Fisuras Y Hemorroides

Manejo clínico de las fisuras y hemorroides. Indicaciones de cirugía
Dr. Rafael Alós
Hospital de Sagunto.
1. FISURA ANAL
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La fisura anal es una úlcera lineal que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen
del ano, suele ser única, de localización posterior en el 90% de casos y su etiología no está bien
establecida. El dolor es el motivo de consulta principal(90%). Éste es intenso, acompaña a la
defecación, persiste minutos u horas tras la misma y con bastante frecuencia se presentan mínimas
rectorragias. En las fisuras de larga evolución es frecuente el desarrollo de un nódulo centinela por
debajo de la misma y una papila hipertrófica por encima de esa fisura. En numerosas ocasiones
estos pacientes asocian estreñimiento, el cual puede ser descritocomo el síntoma de inicio.
En función de la duración de los síntomas y según los signos visibles en la exploración se
distinguen dos tipos de fisura anal (Tabla 1): aguda y crónica. El diagnóstico de fisura anal es
sencillo y se basa en la historia clínica. La exploración física permite el diagnóstico prácticamente
en el 100% de los pacientes y la inspección constituye el paso más importante.Ésta debe ser
cuidadosa y mediante una separación correcta de los glúteos.
FISURA AGUDA
Menos de 4-6 semanas
Algo más dolorosa
Gran hipertonía
Superficial
Bordes netos y finos
Fondo rosado y liso
Ausencia de signos para fisurarios
Tabla 1

FISURA CRONICA
Más de 4-6 semanas
Algo menos dolorosa
Menor hipertonía
Más profunda
Bordes fibrosos y de más grosor
Fondo blanquecino y confibras del EAI
Presencia de signos parafisurarios

ETIOPATOGENIA
La patogenia de la fisura anal continúa siendo controvertida. Durante mucho tiempo se
consideró que el paso de un bolo fecal duro podría ser la causa de la misma al producir un desgarro
a nivel del conducto anal. Sin embargo, tan sólo el 25-30% de las fisuras anales asocian
estreñimiento e incluso hasta en un 7% la diarreaparece ser un factor predisponente. Esta “teoría
mecánica” no explicaría su localización preferentemente posterior. Actualmente los dos factores
que se consideran más importantes son la isquemia local y la hipertonicidad del esfínter anal
interno (EAI). Mediante láser-Doppler se ha demostrado un flujo sanguíneo disminuido en la
comisura posterior en relación al resto de cuadrantes del conductoanal y los estudios manométricos
han constatado la hipertonicidad del EAI. Sin embargo, no queda claro si esta hipertonía es causa o
consecuencia del dolor anal, pero se postula que este aumento presivo podría reducir la perfusión
de la línea mucocutánea y agravar el proceso isquémico.

TRATAMIENTO MEDICO
Para el tratamiento de la fisura anal existen actualmente diferentes opcionesterapeúticas,
con resultados clínicos muy variables en la literatura, y que abarcan desde el tratamiento con
medidas higiénico-dietéticas hasta la cirugía. Los objetivos principales del tratamiento médico son
conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio, y romper el círculo vicioso de dolor anal,
espasmo esfinteriano e isquemia. En la literatura existen numerosos estudios que demuestran laeficacia de la dieta rica en fibra (vegetales, frutas, etc...) para prevenir la aparición primaria y la
recurrencia de la fisura anal aguda. Las recomendaciones respecto a la dieta, la ingesta hídrica
abundante y la prescripción apropiada de agentes aumentadores del bolo fecal para promover la
formación de heces blandas se consideran beneficiosos en el tratamiento de este tipo de fisura. Losbaños de asiento con agua templada proporcionan sensación de bienestar y reducen la hipertonía
esfinteriana. Con todas estas medidas curan hasta el 85% de las fisuras agudas. En el caso de fisura
anal crónica (FAC) apenas existen estudios que hayan evaluado la eficacia de las medidas
conservadoras, pero la probabilidad de éxito con el tratamiento conservador es menor y oscila entre
el 20-50%....