Fom - formlario oficial multiple

(Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE FORM
LEY Nº 27157

Municipalidad de: N de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CONLETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LE / DNI / CI / CE /RUC

Domicilio :
Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

Int.

2. UBICACIÓN DEL TERRENO

DepartamentoProvincia

Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

Int.

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
Arquitecto Ingeniero Civil IngenieroSanitario Ingeniero Electricista

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

LE / DNI / CI / CE

Nº de Registro CAP / CIP

4. TIPO DE TRÁMITE

CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS YEDIFICATORIOS LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No. REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No. AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRAINFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA Otro (especificar)REFACCION ACONDICIONAMIENTO

(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS

FECHA:

DIA

MES

AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad yexactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero

Propietario, Apoderado oFIRMA Y SELLO

FIRMA

6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN...