Fomato A De La Digemid

FORMATO “A”
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE:

Dirección de Fiscalización Control y Vigilancia Sanitaria Área de Registros de Establecimientos Farmacéuticos deDispensación

FUNCIONAMIENTO REINICIO DE ACTIVIDADES

Exp. N°:...........................................

TRASLADO
.

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE ( ) FARMACIA BOTICA 03=BOTIQUIN 04 = ALMACEN ESPECIALIZADO

(01 = OFICINA FARMACEUTICA:

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 2. 3. 5.

NOMBRE COMERCIAL:................................................................................................................................................................................. (Según RUC) DISTRITO:........................................................................................................4. PROVINCIA: ....................................................................... CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)................................................................................................................................................................... 5a. Urb./AA.HH. :……..…………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6.

NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO: .....................................

11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO:...................................................................................................................................................... (Días)................................................................................................................................................................................................................................ (Horas) 12. CROQUISDE UBICACIÓN DEL LOCAL (SUJETO A VERIFICACION PREVIA): ADJUNTAR EN HOJA ANEXA 13. CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL LOCAL: De acuerdo al Art. 37° del D.S....