fondo
Ciudad / Departamento: ________________________________________ / ________________________________________
CC
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE EN TINTA NEGRA, SIN TACHONES NI ENMENDADURAS
Tipo documento de identidad:
Línea Comercial de Afinidad:
Tipo de vinculación:
CE
RC
NIT
Número de documento:
MadreComunitaria
Docente
Ejército Nacional
¿Cuál? ___________________________________________________________
Convenio:
SI
¿Autoriza débito automático?
_____________________________________________________________________
Independiente
Salario Integral
TI
Armada Nacional
Fuerza Aérea
SI
Cuenta con Beneficio Tributario AFC:
Policía Nacional
NO
NOAfiliado al FNA
¿Autoriza descuento por nómina?
SI
NO
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Primer nombre
Segundo nombre
Fecha nacimiento:
D
Sexo:
F
M
M
A
A
A
D
M
M
A
A
A
A
Estado del Afiliado:
M
Nivel de estudios:
Primaria
Segundo Apellido
Dpto: _________________________________________________________
Ciudad:__________________________________________________________
País: ________________________________________________________________________________
A
D
Fecha expedición
doc. identidad:
D
Primer Apellido
Dpto: _________________________________
Soltero(a)
Casado(a)
Bachillerato
Técnicos
Ciudad: _______________________________
Viudo(a)
Universitarios
Unión LibreEspecialización
NO
Reside en el exterior:
SI
País: _______________________________________________________
Separado(a)/Divorciado(a)
Maestría
Doctorado
Número de personas a cargo:
Ninguno
Profesión ú Oficio: ____________________________________________________________
Dirección domicilio:________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ strato: __________ _________________________________
Barrio:
Dpto:
E
Ciudad: _________________________________
Poblado: _______________________________
Tiempo en el domicilio: Años ___________Meses ___________ Vivienda:
propia sin hipoteca
Propia con hipoteca
Familiar
Arrendada
@
Teléfono(s)domicilio: ________________________________________________________ _____________________________________________________________
Celular(es):
Correo electrónico: _____________________________________________________________________________________________________________
2. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE Ó COMPAÑERO(A) PERMANENTE
Primer nombre
Segundo nombre
CC
Tipo documento deidentidad:
Actividad económica:
CE
TI
Independiente
RC
NIT
Primer Apellido
Número:
Hogar
Sexo:
Segundo Apellido
F
M
@
Correo electrónico: ____________________________________________________________
Nombre empresa ó persona natural:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Asalariado
Teléfono(s) domicilio: _______________________________________________________________________
Teléfono(s) oficina: _______________________________________________________________________
No(s).Celular(es): ______________________________________________________________________________
3. INFORMACIÓN LABORAL
Si Usted es trabajador independiente
Si trabaja bajoalguna modalidad de contratación, el término de dicho contrato es por: Prestación de Servicios
A
C
D
E
F
G
H
K
L
M
N
O
P
Q
R
Cuál?: __________________________________________________________________________
Otro
I
J
Actividad Económica Principal - CIIU
(ver al respaldo correspondencia de cada letra):
B
Descripción actividad:...
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