Fonoaudiologia Padres

Informe de Fonoaudiología.
Datos De Identificación

Nombre: ______________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________
Edad: ______Escolaridad: ________________________________________
Diagnostico: ____________________________________________________
Fecha de Evaluación: _____________________________________________
Examinador:____________________________________________________

Datos Del Informante:
Nombre: ________________________________
Parentesco con el menor: ___________________Domicilio:________________________________
Ocupación: _______________________________

Historia Familiar (con quién vive el niño):____________________________________________________________________________________________________________________________________
Cómo es la relación familiar del niño con:
Padre: ___________________________________________________
Madre: ___________________________________________________
Hermanos:_______________________________________________
Otros: ___________________________________________________
Estado Civil de los Padres: __________________________________
Motivo De Consulta:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Antecedentes Mórbidos Familiares. (Marca con una X)
Sí No
Neuropsiquiatrías. ___ ___Epilepsia. ___ ___
Deficiencia mental ___ ___Alcoholismo ___ ___
Drogas ___ ___
Sensoriales...