Fonoaudiologia

HOSPITAL CLORINDA AVELLO DE SANTA JUANA

ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA
I.

IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ____________________________________________________ EDAD: ______________
F. DE NAC:__________________________ F. DE EVALUACIÓN: ____________________________
ESCOLARIDAD: ____________________________ INFORMANTE: ___________________________
II. EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA
INICIO:_____________________________ FORMA: _____________________________________
TRATAMIENTOS PREVIOS:___________________________________________________________
EVOLUCIÓN:_____________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________

III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
DURACIÓN: _________________ SINTOMAS DE ABORTO:________________________________
OTRAS ALTERACIONES: _____________________________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
IV.ANTECDENTES DEL PARTO
TIPO DE PARTO: _________________________ PESO: ______________ TALLA: _______________
COMPLICACIONES: ________________________________________________________________
APGAR:________________________________

V. ANTECDENTES MÓRBIDOS
ENFERMEDADES: __________________________________________________________________
TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSO:__________________________________________________
HOSPITALIZACIONES: ______________________________________________________________
CIRUGÍAS: _______________________________________________________________________
CONTROL NEURÓLOGO:____________________________________________________________
CONTROL ORL: ____________________________________________________________________
EX. AUDITIVOS:___________________________________________________________________

Francisca Rodríguez Vera
Fonoaudióloga
franrodriguezvera@gmail.com

HOSPITAL CLORINDA AVELLO DE SANTA JUANA

VI. ANTECDENTES DEL DESARROLLO
DESARROLLO MOTOR...