Foramato

Resolución 01915 28 MAY 2008

REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SUMINISTRO DEPROTESIS A A
VICTIMAS DE EVENTOS TERRORISTAS.
SUMINISTRO DE PROTESIS - FURPRO
No. Radicado
Fecha Radicación

D

D

M

M

A

A

A

A
RG

No. Radicado Anterior
(Respuesta aglosa, marcar x en
RG)

Nro Factura / Cuenta de cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social
Código Inscripcion:

Nit

Dirección:
Cod.

DepartamentoTeléfono
Cod.

Municipio

II. DATOS DE LA VICTIMA
1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre
Tipo de Documento
Fecha de Nacimiento

CC

D

CE

D

PA

M

2do. Nombre

TI

RCM

A

AS

A

No. Documento

MS

A

A

Sexo

F

M

Dirección Residencia
Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

CONDICION DE AFILIACION AL SGSSS
Régimen ContributivoAfiliado

Telefono

No Afiliado

Régimen Subsidiado

Régimen de Excepción

Nombre de la Entidad a la que está afiliado

III. DATOS DEL EVENTO
Naturaleza del Evento:

ExplosiónMasacre

Mina Antipersonal

Incendio

Ataques a Municipios

Otros

Combate

Cual?

Dirección de la ocurrencia
Fecha Evento

D

D

M

M

A

A

A

A

Departamento

Cod.Municipio

Cod.

Zona

U

R

Descripción Breve del Evento

IV. DATOS DE LA ATENCIÓN EN SALUD Y SERVICIOS RECLAMADOS
Código Diagnóstico principal

Marque con una "

X " la casillacorrespomdiente al beneficio reclamado
Concepto Reclamado

Código Diagnóstico asociado 1
Código Diagnóstico asociado 2

Protesis

Código Diagnóstico asociado 3

Adaptacion de ProtesisCódigo Diagnóstico asociado 4

Valor Reclamado

Rehabilitacion
TOTAL

V. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institución...