Forma 14 52


MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

COMPROBANTE DE CONSIGNACIÓN DEDATOS
Forma: 14-52

D A T O S D E L E M P L E A D O R
NÚMERO PATRONAL
NOMBRE DEL EMPLEADOR O RAZÓN SOCIAL


DIRECCIÓN
TELÉFONO





D A T O S D E L A S E G U R A D O
APELLIDOS
NOMBRES
NÚMERO DEASEGURADO



DIRECCIÓN
TELÉFONO





SALARIO
FECHA DE INGRESO
CONDICIÓN DEL TRABAJADOR
FECHA DE RETIRO










SEMANAL
MENSUAL
DÍA
MES
AÑO
ACTIVO
RETIRADO
DÍA
MES
AÑO


OBSERVACIONES:




DECLARO BAJO FEDE JURAMENTO, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO, SON COMPLETAMENTE CIERTOS






DÍA MES AÑO


LUGARFECHA FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

NOTA: EL PRESENTE FORMULARIO, DEBE SER LLENADO ÚNICAMENTE POR EL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGALDE LA EMPRESA Y ENTREGADO AL ASEGURADO PARA QUE LO CONSIGNE EN LA UNIDAD DE PRESTACIONES DEL CENTRO ASISTENCIAL CORRESPONDIENTE, EN EL MOMENTO DE EFECTUAR SU PRIMER COBRO.
F:14-52DDI/10/2013

INSTRUCTIVO DE FORMULARIO
FORMA Nº:

14-52
PAGINA:

1 / 1
NOMBRE:COMPROBANTE DE CONSIGNACIÓN DE DATOS
FECHA DE ELABORACIÓN
Rediseño
Octubre 2013

OBJETIVO: Consignar los datos del patrono o representante legal y del asegurado, como justificativo de estar o estuvoafiliado al IVSS.
ORIGEN: Patrono o representante legal de la empresa.
FRECUENCIA DE PREPARACIÓN: Cada vez que el asegurado lo requiera para cualquier tramitación.
FORMA DE ELABORACIÓN: Manuscrito, con...