FORMA DE PRESENTAR UN RECURSO ANTE SURA

1
FECHA DE ELABORACIÓN : ( DD MM AAAA)
2
OFICINA DE ARP SURA DONDE SE ENTREGA



Nota: - La elaboración del reembolso se deberá diligenciar en letra legible o máquina, de ser posible.- LA ENTREGA DE ESTA SOLICITUD ESTA SUJETA A ANALISIS Y APROBACION, POR LO TANTO
NO IMPLICA LA AUTORIZACION DEL PAGO

3
DATOS DEL SOLICITANTE
3.1
NOMBRES Y APELLIDOS

3.2NIT Ó CÉDULA

3.3
CIUDAD

3.4
DIRECCIÓN

3.5
TELÉFONOS

3.6
VALOR SOLICITADO EN NÚMEROS

3.7
VALOR SOLICITADO EN LETRAS



3.8
POR CONCEPTO DE



ASISTENCIA A VALORACIÓNMEDICA
Transporte de CIUDAD a CIUDAD ida y regreso la suma de $__________; Alimentación por ____ días $ _________, Transporte urbano en la ciudad de destino _________________.Alojamiento_________________
4
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
4.1
NOMBRES Y APELLIDOS

4.2
CÉDULA

4.3
CIUDAD

4.4
TELÉFONOS

4.5
FECHA DEL ACCIDENTE ( DD MM AAAA )

(Cuando el solicitante es laempresa debe firmar con sello)

FIRMA DEL SOLICITANTE - CÉDULA O NIT
5
DATOS PARA PAGO
5.1
ENTIDAD FINANCIERA

5.2
CIUDAD

5.3
TIPO DE CUENTA
AHORRO

CORRIENTE


5.4
NUMERO DECUENTA

USO EXCLUSIVO DE ARP SURA
N° DE SINIESTRO

VALOR AUTORIZADO

OBSERVACIONES


NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO LABORAL
FIRMA DE AUTORIZACIÓN AUDITORIA DE CUENTAS
INSTRUCCIONES GENERALES PARAEL DILIGENCIAMENTO DEL FORMATO
Nota: La elaboración del reembolso se deberá diligenciar en letra legible o máquina, de
ser posible.
1
Fecha de elaboración: Se debe de colocar la fechaen que se diligencio el Reembolso.
2
Oficina de ARP SURA donde se entrega: Se debe de colocar la ciudad de la oficina
3
DATOS DEL SOLICITANTE
3.1
Nombres y Apellidos:
Se debe de colocar elnombre completo del Solicitante o Razón Social de la Empresa
3.2
Se coloca el número de la cédula del Solicitante o el Nit si es la empresa.
3.3
La ciudad del Solicitante
3.4
Se anota la...