Forma medica
El propósito de esta forma, es contar con información médica que pudiera ser necesaria durante tu estancia en el extranjero. La informaciónproporcionada en esta forma será tratada confidencialmente y utilizada solamente por el maestro coordinador del grupo y/o el coordinador del programa en la universidad extranjera. De esta manera, se tepodrá brindar una atención médica rápida y correcta al momento de requerirse.
Datos Generales
Campus:____________ Matrícula: ___________ Nombre Completo:___________________________________Nombre del curso:_________________________ Período:____________ Fecha de Nacimiento: ____/____/___ Lugar de Nacimiento: ______ Sexo: F___ M ___ Estatura: ______ Peso:_______ Tipo de Sangre: __________
Historia Médica
|¿Te encuentras en buena condición física? |Si no, favor de explicar: |
|| |
|Sí No ||
|¿Actualmente estás en tratamiento médico por algún |Si sí, favor de explicar: |
|problema físico?| |
|Sí No ||
|¿Eres diabético? |¿Alguna vez has tenido epilepsia? |¿Eres asmático? |
|Sí No|Sí No |Sí No |
|¿Tienes problemas de corazón? |¿Tienes o has tenido algún desorden alimenticio?...
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