Formato Accidentes Tabajo
Lima, miércoles 25 de abril de 2012
NORMAS LEGALES
464874
FORMULARIO Nº 01
ANEXO 01
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
(Art. 112º, Art. 113º y Art. 114º)
AÑO
MES
MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA
(Para ser llenado por el Empleador).
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO(Art.
112º)
AVISO DE ACCIDENTE MORTAL (Art. 112º)
1.- FECHA DE
PRESENTACIÓN
DÍA
MES
AÑO
I.- DATOS DEL EMPLEADOR
3.- RUC:
2.- RAZÓN SOCIAL:
4.- DOMICILIO PRINCIPAL:
5.- DEPARTAMENTO
6.- PROVINCIA
7.- DISTRITO
8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA (DETALLAR)
9.- Nº DE TRABAJADORES
M
UBIGEO (no llenar)
CIIU (TABLA Nº 02)
ER (no llenar)
10.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO
F
II.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA(DONDE EJECUTA LAS LABORES)
12.- RUC:
11.- RAZON SOCIAL:
13.- DOMICILIO PRINCIPAL:
14.- DEPARTAMENTO
15.- PROVINCIA
17.- ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL (DETALLAR)
18.- Nº DE TRABAJADORES
M
16.- DISTRITO
UBIGEO (no llenar)
CIIU (TABLA Nº 02)
19.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO
F
Nota.- La notificación se efectúa mediante el aplicatico electrónico puesto a disposición en el portal institucionaldel MTPE. En aquellas zonas
geográficas en las que no exista acceso a internet, con carácter excepcional, la notificación se efectúa mediante formato manual debidamente
llenado, que será presentado a la Dirección Regional y / o Zona de Trabajo y Promoción del Empleo que corresponda. Se entiende que el
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL (Art. 112º) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112º)serán notificados al
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.
ER (no llenar)
El Peruano
Lima, miércoles 25 de abril de 2012
NORMAS LEGALES
III.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
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(en caso de tratarse de accidente mortal)
20.- APELLIDOS Y NOMBRES
21.- DNI / CE
22.- DOMICILIO
23.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO
24.- DEPARTAMENTO25.- PROVINCIA
26.- DISTRITO
27.- CATEGORÍA OCUPACIONAL
28.- ASEGURADO (Marcar)
29.- ESSALUD
TABLA Nº 01
Si
32.- FECHA DEL ACCIDENTE
UBIGEO (no llenar)
30.- EPS
31.- EDAD
No
34.- GÉNERO
33.- HORA DEL ACCIDENTE
M
DÍA
MES
AÑO
H
35.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 03)
MM
36.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04)
IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
37.- FECHA:
DÍA
38- HORA
MES
AÑO
40.-DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO:
H
MM
39.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA Nº 07)
F
El Peruano
Lima, miércoles 25 de abril de 2012
NORMAS LEGALES
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TABLAS DEL FORMATO Nº 01
Tabla 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
Tabla 1: CATEGORIA DEL TRABAJADOR
CÓDIGO CIIU
DESCRIPCIÓN
CÓDIGO
A
Agricultura
1
FUNCIONARIO
B
Pesca
2
EMPLEADO
C
Minas y Canteras
3
OBRERO
DManufactura
4
CAPATÁZ
E
Electricidad, Gas y Agua
5
OPERARIO
F
Construcción
6
OFICIAL
G
Comercio
7
PEÓN
H
Hoteles y Restaurantes
8
AGRICULTOR
I
Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones
0
OTROS 8ESPECIFICAR)
J
Intermediación Financiera
K
Activ. Inmob. Empresariales
L
Administración Pública y defensa
M
Enseñanza
N
Servicios sociales y de salud
O
Servicios.
Tabla 3:FORMA DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN
CODIGO
1
CAIDA DE PERSONAS A NIVEL
2
CAIDA DE PERSONAL DE ALTURA
3
CAIDA DE PERSONAS AL AGUA
4
CAIDA DE OBJETOS
5
DERRUMBES O DESPLOMES DE INSTALACIONES
6
PISADAS SOBRE OBJETO
1
PISO
7
CHOQUE CONTRA OBJETO
2
PAREDES
8
GOLPES POR OBJETOS (EXCEPTO CAIDAS)
3
TECHO
9
APRISIONAMIENTO O ATRAPAMIENTO
4
ESCALERA
10
ESFUERZOS FISICOS O FALSOSMOVIMIENTOS
5
RAMPAS
11
EXPOSICIÓN AL FRÍO
6
PASARELAS
12
EXPOSICIÓN AL CALOR
7
ABERTURAS, PUERTAS,PORTONES, PERSIANAS
13
EXPOSICIÓN A RADIACIONES IONIZANTES
8
VENTANAS
14
EXPOSICIÓN A RADIACIONES NO IONIZANTES
15
EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS
16
CONTACTO CON ELECTRICIDAD
10
LÍNEAS DE GAS
17
CONTACTO CON PRODUCTOS QUÍMICOS
11
LÍNEAS DE AIRE
18
CONTACTO CON PLAGUICIDAS...
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