FORMATO ACTA POSITIVA

EVALUACIN Usuario que sufre accidente de trabajo el da 22 de noviembre de 2012, cuando cae de una altura de aproximadamente 2 mt, cayendo sobre su cabeza y generando TRM cervical (C5). Luego del accidente fue izado en una hamaca, bajo la supervisin de los mdicos de la empresa y la polica quienes acompaaban el grupo de trabajo. Es trasladado en helicptero privado hasta la clnica de Saludcoop endonde lo atendieron de urgencia, le realizan sutura en la cabeza, es estabilizado y posteriormente trasladado nuevamente e una clnica en la ciudad de Ibagu donde permaneci en observacin. Al 5to da del accidente le realizan resonancia magntica. Ha recibido atencin por neurologa, urologa, valoracin por rehabilitacin funcional y fisiatra. En la actualidad est pendiente control por urologa posterior ala toma de exmenes clnicos que se tomarn al finalizar el mes de febrero, control por neurologa en el mismo periodo de tiempo. Est pendiente inicio de proceso de intervencin por parte de fisioterapia y terapia ocupacional domiciliaria, servicio que se encuentra solicitado pero aun no autorizado. Valoracin de Medicina Luis Ignacio Correa Meja paciente con secuelas de TRM con compromiso motor C5y con sensibilidad conservada dudosa por debajo de la lesin, con compromiso rectal y vesical, con movimientos involuntarios de MMII y una zona de presin en taln izquierdo. Frankel B. Valoracin de Terapia Ocupacional Jorge Armando Martnezespasticidad moderada en MMII grado III Ashworth. Dolor en cara medial de codo izquierdo 5/10, sin restriccin al movimiento pasivo. Patrones semifuncionales ala cara, patrones integrales de transferencia rudimentarios. Dificultad para mantener resistencia de extensin de mueca. Dependencia en ABC y AVD. Procesamiento sensorial y perceptual normal. Valoracin Terapia Fsica Mnica Arce Ramrez Dominio musculoesqueltico pasivo completo para MMSS y realiza movimiento activo en hombro, codo y mueca bilateral. Movimientos involuntarios de MMII y algunas vecesen manos. En MMII espasticidad grado III, sensibilidad superficial y profunda conservada por debajo de la lesin. Valoracin de Psicologa Claudia Cuervo Restrepo sicolgicamente estable, labilidad emocional acorde a la situacin, expectativas muy altas. No ha iniciado elaboracin del duelo. Redes de apoyo familiares y sociales positivas. Valoracin de Enfermera paciente en buenas condiciones,afebril, comunicativo. Toma nitrofurantoina, sonda vesical a permanencia, orinas hipercoloreadas. Buena higiene corporal, piel seca, alto riesgo de lcera por presin. Hbitos alimenticios conservados. No control de esfnteres. Requiere apoyo en manejo de escaras, cateterismo vesical intermitente. DIAGNSTICO Diagnstico(s) clnico(s) definitivo(s) SECUELAS DE LESIN MEDULAR (G 952) CUADRIPLEJIA ESPSTICA(G824) PRONOSTICO FUNCIONAL Y OCUPACIONAL Pronstico funcional No pronstico inmediato de recuperacin por el tipo y nivel de la lesin cervical. Pronstico ocupacional No pronstico inmediato de reintegro laboral. PLAN DE READAPTACIN INTEGRAL Especialidades a intervenir, actividades a realizar y objetivo de las mismas, responsables, intensidad (tiempo en das, horas por sesin), frecuencia (nmerode actividades (consulta, terapias, visita empresa, controles, anlisis de exigencias, etc.)). ESPECIALIDADACTIVIDADOBJETIVORESPONSABLENo TOTAL DE SESIONESINTENSIDADFRECUENCIAFISIOTERAPIAMovimientos pasivos de MMII y A.A. de MMSS. Electroestimulacin, estimulacin de A.R. Estabilizacin rtmica Aproximacin articularMantener arcos de movimiento Mejorar fuerza muscularMnica Arce Ramrez18 sesiones1horaTres veces por semanaTERAPIA OCUPACIONALEstimulacin multisensorial y de conductas motoras gruesas y finasConductas motoras primarias Independencia en alimentacin o a travs de ayudas semidependencia en patrn de vestidoJorge Armando Martnez Gil18 sesiones1 horaTres veces por semanaPSICOLOGAModulacin del afecto Acompaamiento familiar y elaboracin del dueloRehabilitacin integralClaudia Cuervo...