formato anamnesis


HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE
(ANAMNESIS)

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO
Nombre:________ ____________________________________________________________________Edad:____________________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________
Establecimiento: __________________________________________ Curso: _____________________
Domicilio:___________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________Fecha entrevista:_________________________Entrevistador:________________________________________________________________________
Entrevistado:_________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES
a. GrupoFamiliar:
___ Normalmente constituido
___Padres separados
___Unión libre
___Vive con otros familiares
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b ¿Quiénes viven con el menor?


Nombre


Edad


Parentesco


Estudios


Ocupación




















c).- Expectativas de los padres (deseos, temores)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
A. PERÍODO PRENATAL
1. Embarazo:
___planificado
___Medidas anticonceptivas

2.Desarrollo del Embarazo:
___De término
___Prematuro (Nº meses)
___ Postmaduro

3. ¿Recibió atención médica durante el embarazo?

____________Si ___________No

Observaciones:...