formato apoyo
Páginas: 2 (463 palabras)
Publicado: 14 de febrero de 2016
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INGRESO AL
PROGRAMA APOYO ALIMENTARIO
Regido por el artículo 3 de la Resolución 206 del 19 de Septiembre de 2005 - Universidad Distrital Francisco José de Caldas
Favordiligenciar completamente todos los recuadros con la información solicitada sin tachaduras ni enmendaduras
FECHA: ___________________________
CODIGO:________________________________
I. DATOSPERSONALES
FACULTAD
PROYECTO CURRICULAR
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
DIRECCION DE RESIDENCIA
BARRIO Y LOCALIDAD
CORREO ELECTRONICO :
TELEFONOS FIJO Y CELULAR
II. INFORMACIONSOCIOECONÓMICA
MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA SU SITUACION ACTUAL
SOLTERO
CASADO
SEPARADO DIVORCIADO
UNIÓN LIBRE
2. El estrato socioeconomico de la vivienda en la cual reside (conforme alCertificado de
1
2
Estratificacion expedido por Planeacion Distrital o Catastro o por las Alcaldías Municipales):
3
4
5.Como estudiante se sostiene económicamente a si mismo.
SI
NO
6. Comoestudiante sostiene el hogar en que vive.
SI
NO
7. Vive fuera de su núcleo familiar de origen (papá, mamá, hermanos)?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Desplazado
Indigena
Desmovilizado
ReinsertadoAfrodescendiente Afrocolombiano
Mujer cabeza de
hogar
13. Presenta algún tipo de discapacidad física o mental?
SI
NO
14. Presenta alguna patología asociada con la nutrición y la alimentación
SI
NO
1.ESTADO CIVIL
3. Escriba el valor de la matricula actual (sin seguro ni sistematizacion): $
4. Escriba el valor mensual de los ingresos familiares o propios: $
8. En caso afirmativo con quien vive?
9.Como estudiante tiene personas a cargo:
10. Quienes son (parientes, cónyuge, compañero(a) e hijos)?
11. Proviene de Municipios o ciudades distintos a Bogotá?
En caso afirmativo escriba el municipioy/o departamento de donde proviene?
12. Usted o su grupo familiar esta certificado como población?
Cual?
15. Que tipo de seguridad social tiene usted (Sisben, EPS, Prepagada)
Cual?
NO SE RECIBEN...
PROGRAMA APOYO ALIMENTARIO
Regido por el artículo 3 de la Resolución 206 del 19 de Septiembre de 2005 - Universidad Distrital Francisco José de Caldas
Favordiligenciar completamente todos los recuadros con la información solicitada sin tachaduras ni enmendaduras
FECHA: ___________________________
CODIGO:________________________________
I. DATOSPERSONALES
FACULTAD
PROYECTO CURRICULAR
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
DIRECCION DE RESIDENCIA
BARRIO Y LOCALIDAD
CORREO ELECTRONICO :
TELEFONOS FIJO Y CELULAR
II. INFORMACIONSOCIOECONÓMICA
MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA SU SITUACION ACTUAL
SOLTERO
CASADO
SEPARADO DIVORCIADO
UNIÓN LIBRE
2. El estrato socioeconomico de la vivienda en la cual reside (conforme alCertificado de
1
2
Estratificacion expedido por Planeacion Distrital o Catastro o por las Alcaldías Municipales):
3
4
5.Como estudiante se sostiene económicamente a si mismo.
SI
NO
6. Comoestudiante sostiene el hogar en que vive.
SI
NO
7. Vive fuera de su núcleo familiar de origen (papá, mamá, hermanos)?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Desplazado
Indigena
Desmovilizado
ReinsertadoAfrodescendiente Afrocolombiano
Mujer cabeza de
hogar
13. Presenta algún tipo de discapacidad física o mental?
SI
NO
14. Presenta alguna patología asociada con la nutrición y la alimentación
SI
NO
1.ESTADO CIVIL
3. Escriba el valor de la matricula actual (sin seguro ni sistematizacion): $
4. Escriba el valor mensual de los ingresos familiares o propios: $
8. En caso afirmativo con quien vive?
9.Como estudiante tiene personas a cargo:
10. Quienes son (parientes, cónyuge, compañero(a) e hijos)?
11. Proviene de Municipios o ciudades distintos a Bogotá?
En caso afirmativo escriba el municipioy/o departamento de donde proviene?
12. Usted o su grupo familiar esta certificado como población?
Cual?
15. Que tipo de seguridad social tiene usted (Sisben, EPS, Prepagada)
Cual?
NO SE RECIBEN...
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