Formato Auto Reporte Condiciones de Salud

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA
EJERCITO NACIONAL
DIRECCION DE SANIDAD DEL EJÉRCITO
SALUD OCUPACIONAL
AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD
SECCIÓN: _______________________________
DATOS PERSONALES

FECHA:_________________

APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________________________________________
C.C. ______________EDAD:____ FECHA DE NACIMIENTO: DÍA___MES___AÑO____
LUGAR DE NACIMIENTO:______________GRUPO SANGUINEO:_____ RH: _______
PESO:_________ESTATURA________SEXO:F____M_____
ETNIA: _______________ (blanca, negra, mestiza, oriental, indígena)
VINCULACION LABORAL:
1. MILITAR ______ 2.1214/90_____ 3. LEY 100/93_____ 4. OPS_____
EPS: _________________

ARP: ________________

ESCOLARIDAD:
SECUNDARIA ______ TECNICO ______ PREGRADO ______ POSGRADO _____
LATERALIDAD: DIESTRO_____ZURDO: ____
DIRECCIÓN RESIDENCIA__________________________________
TELEFONO FIJO___________CELULAR___________

HA TENIDO ACCIDENTES EN SU ACTUAL SITIO DE TRABAJO?
SI ____ NO____ FECHA _____________DESCRIPCION

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
DATOS OCUPACIONALES
PROFESION:______________________ CARGO: ______________________________
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: __________HORAS LABORALES SEMANALES ______
FUNCIONES DEL CARGO:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

CARGOS ANTERIORES:
1. CARGO: _________________________________

ANTIGÜEDAD: _________

FUNCIONES DELCARGO_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. CARGO:_________________________________

ANTIGÜEDAD: _________

FUNCIONES DEL CARGO_________________________________________________________________
ELABORO SALUD OCUPACIONAL DISAN-EJC.

3. CARGO: _________________________________...