Formato Clínico de entrevista

 
ROLES PREVENTIVOS Y PREDICTIVOS
A
DATOS INDENTIFICADORES PERSONALES:
1
¿Desde qué año presenta la enfermedad?:
 
¿Cuándo fue la fecha que los médicos le avisaron que tenía un donante?:
 2
¿Qué edad tenia ud. Cuando aparecieron los sintomas?:
 
¿Cuándo decidió ser trasplantado(a)?:
 
3
¿Cuándo decidió ser trasplantado(a)?:
 
¿Qué tipo de dialisis le están realizando?:
 
4¿Cuánto tiempo estuvo en espera de un donador?:
 
¿Cuál es su tratamiento actual?:
 
5
¿Tiene alguna otra enfermedad?:
 
 
B
HISTORIA DE ENFERMEDAD
6
¿Cómo se sintió usted al recibir lanoticia de su enfermedad?:
 
7
Tuvo alguna repercusion a nivel familiar, personal y/o laboral, durante el desarrollo de su enfermedad?:
 
8
¿Tuvo alguna repercusión de la evolución?:
SI
NO
Encaso SI, Especifique:
 
9
¿Cuál fue su decisión respecto a ser trasplantado(a)?
 
10
¿Qué tanta información tiene sobre su enfermedad?
Nada o algo
Poco o regular
Mucho
 ¿Alguna vez ha sidoatendido por algún psicólogo o psiquiatra? (especificar):

11
¿Se encuentra Ud. Conforme con el proceso de evaluación para pasar a la lista de espera de trasplante?
 



C
HISTORIA FAMILIAR
12 FAMILIAR
NOMBRE
EDAD
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN
VIVE SI/NO
Cómo se lleva o cómo es su relación 
 
 
 
 
Padre
 
 
 
 
SI
NO


Madre
 
 
 
 
SI
NO


Hermano (a)
 
 
 
 SI
NO


Hermano (a)
 
 
 
 
SI
NO

 
Hermano (a)
 
 
 
 
SI
NO


 
Otros (especifique)
 
 
 
 
SI
NO


13
¿Recibió el apoyo de su familia para el tratamiento de suenfermedad?
Poco
Algo
Nada
¿De qué manera?
 
14
¿Actualmente, continúa recibiendo el mismo apoyo de su familia?
 
15
¿De su familia, quién considera Ud. que le brinda más apoyo en sutratamiento?
 
16
¿Cómo es la relación con su familia antes y durante la enfermedad?
 
17
¿Cuál fue la reacción de la familia cuando fue diagnosticado(a) de esta enfermedad?
 
D
HISTORIA PERSONAL
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