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HISTORIA CLÍNICA NUTRICIA
Fecha:_____________________
Expediente:_________________
DATOS PERSONALES:
Nombre:___________________________
Edad: ___________ Sexo: _____
Fecha deNacimiento_________________ Estado Civil: ___________________
Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________
Dirección:___________________________________________________________________________________
Teléfono _____________________________________
Otros (Fax/E-mail) ___________________________________________________________________

INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD /ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________Dentadura:________________ Otros ____________________________________
Observaciones__________________________________________________________________________________________________________________________

Padecealguna enfermedad diagnosticada: ________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________
Toma algún medicamento _____Cuál____________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________

Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Le han practicado algunacirugía: _______________________________________________________


ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad __________ Diabetes ______________
HTA ____________Cáncer ______________ Hipercolesterolemia ______ Hipertrigliceridemia ______

Su actividad diaria es:

( )Muy ligera (trabajo de escritorio, chofer)
( ) Ligera (trabajo de poco esfuerzo)
(_) Moderada (zapateros, carpinteros, trabajo artesanal, enfermero, maestro, mensajero, cartero, etc.)
(_) Pesada...