Formato de Anamnesis Infantil

A n a m n e s i s I n f a n t i l

1. Ficha de Identificación.
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nac.
Lugar de nac.
Domicilio
Teléfono
Celulares
Escolaridad
Tipo de Escuela
EscuelaReligión
Idiomas
Lateralidad
Uso de anteojos, aparato auditivo, otras ayudas.

2. Motivo de consulta.
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Referido por:
¿Ha asistido a consultas y/o tratamientos sobre este problema? Si ( ) No ( )
Especialista
Fecha (año y mes)
Tipo de tratamiento o terapia.

Duración.Mejora.

Familiar entrevistado:
3. Estructura Familiar.
Número de integrantes:
Parentesco
Nombre
Edad
Escolaridad
OcupaciónLugar que ocupa el niño(a) entre sus hermanos.
Número de embarazo que le corresponde.
Estado civil de los padres.
¿Viven juntos?
Otras personas que vivan en la casa
Parentesco
Nombre
EdadEscolaridad
Ocupación




















Otras personas que cuiden del niño(a)
Parentesco
Nombre
Edad
Escolaridad
Ocupación















4. Etapa prenatal.Edad de la madre cuando ocurrió el embarazo
Edad del padre cuando ocurrió el embarazo
¿El embarazo fue: planeado? Si( ) No( )
deseado? Si( )No( )
Método anticonceptivo empleado
Reacción ante el embarazo
Madre:
Padre:
Reacción del círculo familiar

Sexo esperado del bebé
Madre:
Padre:
Tiempo de gestación
¿Tuvo control...