FORMATO DE ANAMNESIS PSICOLOGIA CLINICA


UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
0001

DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________ Sexo_____________________________
Fecha De Nacimiento: _________________ Edad: _______ Nacionalidad______________________
Dirección: ____________________________________________________Teléfono______________
Estado civil____________________ nivel de educación________________ Institución_______________
Fecha De Entrevista: ________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR:
Padre:__________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________
Profesión: ____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________
-Madre: _________________________________ Edad:_________ escolaridad___________________
Profesión ____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________
Hermanos_______________________________
Relacionesinterpersonales y emocionales de la familia:
Relaciones emocionales e interpersonales con el padre_______________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relaciones emocionales e interpersonales con la madre___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________



Relaciones emocionales e interpersonales con otros miembros de lafamilia_______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESARROLLO EVOLUTIVO
Hijo deseado: ________________ No Deseado __________________ Accidental: _______________________
(Con Intento de Aborto): _____________ Ó (Sin Intento de Aborto):...