FORMATO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS

DATOS GENERALES

Apellidos y nombres: _______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________
Edad: ____
Sexo: ______Lugar de nacimiento: _____________________________
Nº de hermanos: _______
Lugar que ocupa: ______________________________
Dirección:_____________________________________________________________
Teléfono: _____________
Colegio: _______________________
Grado: _________
Informante: __________________________________________
Nivelsocioeconómico familiar:___________________________
HISTORIA FAMILIAR

Padre:
Nombre y apellidos: ____________________________________________________
Edad: ________________
Gradode instrucción:___________
Ocupación: _________________
Carácter: _______________
Antecedentes mórbidos Padre o abuelos:_______________________________________

Madre:Nombre y apellidos:________________________________________________________
Edad: ________________
Grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________
Carácter:_______________
Antecedentes mórbidos madre o abuelos:_______________________________________

Hermanos:
Nombres edad ocupación carácter (Pasivo/activo)a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________d) ___________ ___________ ___________ ___________
Antecedentes mórbidos: _________________________________________________


4. Otras personas que viven en el hogar:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA...