Formato de Anamnesis

UNIVERSIDAD DE SANTANDER- UDES FACULTAD DE SALUDPROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍAFORMATO DE ANAMNESIS INFANTIL



N° de Historia_______________1. IDENTIFICACIÓN

Fecha: ______________________ ______________________________________________Nombre: __________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________Edad: _____________________

Registro civil ( )Tarjeta de Identidad ( )C.C ( ) N°._________________________

Dirección: ___________________________________Barrio:_________________________ Teléfono fijo:__________________TeléfonoMóvil:_________________________________

Escolaridad actual del niño: ________________Institución:__________________________

Nombre delacompañante:____________________________________________________ Parentesco con el usuario: ____________________________________________________ Seguridad social del usuario: __________________________________________________

2- MOTIVO DECONSULTA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Remitido por:______________________________________________________________

(Desde cuándo se detectó?, quién lo detectó, qué circunstancias familiares rodean el momento de aparición del problema?, expectativas)...