Formato De Anamnesis

A N A M N E S I S

Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________Escuela: ______________________________________________________________________

Informante: ___________________________________________________________________

Historia escolar
Repitencias(veces, razón y reacciones): ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dificultades de lectura: __________________________________________________________

Escritura:________________________________________________________

Cálculo: _________________________________________________________

Atención / hiperactividad: ___________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis,etc.): _______________________________

________________________________

________________________________

Situación familiar
Nombre y edad de padres:_______________________________________________________

________________________________________________________

Situación civil: ________________________________________________________________Escolaridad: Padre: _____________________________________________________________

Madre: _____________________________________________________________

Situación laboral: Padre:_________________________________________________________

Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales):________________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________

Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________...