FORMATO DE AUXILIO MUTUO

PROCEDIMIENTO: RECONOCER AUXILIO MUTUO

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Código:
Fecha:

POLICIA NACIONAL

Versión:
FORMATO DE AFILIACIÓN Y ACTUALIZACIÓN AUXILIO MUTUO

AFILIACIÓN

ACTUALIZACIÓN

PROCESONo_____________________________________

Ciudad__________________________________ Fecha: Día ________ Mes _________ Año___________
Yo _________________________________________________________mayor de edad e identificado con la cédula de ciudadanía No. ______________________ expedida en
____________, en calidad de Funcionario Activo _____Pensionado_____ En Uso de Buen Retiro _______, autorizópara que se me descuente mensualmente por nómina, los aportes
correspondientes al programa de Auxilio Mutuo; y se pague a los beneficiarios que relaciono más adelante, el monto establecido para elpresente programa en los porcentajes que se indican
en este formato:
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN
GRADO DEL
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL SOLICITANTE
No. CÉDULA DE CIUDADANÍA
A
QUE
CAJANOMINADORA
SOLICITANTE
PRETENECE, COLOQUE UNA X
LUGAR DE NACIMIENTO :
DIRECCION DE RESIDENCIA:
CIUDAD :

FECHA DE NACIMIENTO:
TELÉFONO FIJO:

CASUR
FORPO

CELULAR:

CAGEN
SANIDAD

TEGENACTIVO

UNIDAD DONDE LABORA:

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
DATOS GENERALES BENEFICIARIO
No. DE
IDENTIFICACIÓ
N

TIPO
(CC,
RC,
TI)

PARENTESCO
CON EL
AFILIADO

DIRECCIÓN DECORRESPONDENCIA

DIRECCIÓN BENEFICIARIO (No olvide escribir la ciudad

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

correspondiente)

OTROS DATOS DEL BENEFICIARIO
TELÉFONO FIJO

CELULAR

CIUDAD DE
NACIMIENTOFECHA DE
NACIMIENTO
(DD-MM-AA)

SEXO

PORCENTAJE A
OTORGAR

%
%
%
%
%
OBSERVACIONES:

__________________________________________________________
FIRMA DEL AFILIADO__________________________________________________________
FIRMA JEFE TALENTO HUMANO

___________________________________________________________
NOMBRES COMPLETOS DEL AFILIADO

GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES...