Formato De Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE: ____________________________________________________________________________________________
FECHA: _________ DE ________________________ DE 20______.DIAGNÓSTICO________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________PROCEDIMIENTO(OS) PLANEADOS: ____________________________________________________________________
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DE ACUERDO A LA NORMA OFICIAL MEXICANA 168-SSA-1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO MEDICO, PUBLICADO ELLUNES 14 DE DICIEMBRE DE 1998, EN SU CAPITULO 10.1.1 ES PRESENTADO ESTE DOCUMENTO ESCRITO Y FIRMADO
POR EL PACIENTE, PERSONA RESPONSABLE O TUTOR, MEDIANTE EL CUAL ACEPTA, BAJO LA DEBIDA INFORMACIÓN
DELOS RIESGOS Y LOS BENEFICIOS ESPERADOS DEL TRATAMIENTO COSMÉTICO A REALIZAR, POR CONSIGUIENTE Y
EN CALIDAD DE PACIENTE.

DECLARO:
1.QUE CUENTO CON LA INFORMACIÓN SUFICIENTE SOBRE LOS RIESGOS YBENEFICIOS DE MI TRATAMIENTO
COSMÉTICO Y QUE PUEDE CAMBIAR DE ACUERDO A LO INHERENTE DEL MISMO.
2.ENTIENDO EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, LOS RIESGOS QUE IMPLICA Y LA POSIBILIDAD DE
COMPLICACIONES MEHAN SIDO EXPLICADOS POR EL CLÍNICO COSMÉTICO A CARGO Y COMPRENDO
PERFECTAMENTE LA NATURALEZA Y CONSECUENCIAS DEL PROCEDIMIENTO.
3.QUE NO SE ME HA GARANTIZADO, NI DADO SEGURIDAD ALGUNA ACERCA DE LOSRESULTADOS QUE SE
PODRÍAN OBTENER.
4.-

QUE PUEDO REQUERIR DE TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS.

5.SE ME HA INFORMADO QUE EL PERSONAL DEL INSTITUTO DE COSMETOLOGÍA Y COSMIATRÍA INTEGRAL S.C.
CUENTACON LA EXPERIENCIA Y CON EL EQUIPO NECESARIO PARA MI TRATAMIENTO COSMÉTICO Y AUN ASÍ NO ME
EXIME DE PRESENTAR COMPLICACIONES.
6.CONSIENTO PARA QUE SE ME TOMEN FOTOGRAFÍAS Y/O PELÍCULA SOBRE MI...