Formato de entrevista clinica

Formato de Entrevista

1. Ficha de Identificación
Nombre:
Edad:
Estado civil:
Ocupación (actual):
Religión:
Lugar de nacimiento:
Lugar donde reside:

2. motivo de Consulta

3.Familia
a) ¿Quien forma su familia actual?
b) ¿Quienes formaron su familia de origen?
c) Relaciones con cada miembro de la familia

4. Embarazo (Sobre los padres)
a) ¿Fue elecciónde pareja embarazarse?
b) ¿Cuál fue la razón? (Amor, necesidad, compromiso)
c) Sexo del niño o niña deseado
d) Como se desarrollo el embarazo
e) Existió algún problema en el embarazof) Como se presento el parto
g) Quien lo atendió
h) Lloro al nacer
i) Presento algún tipo de problema al nacer

5. Antecedentes Postnatales
a) Presento algún tipo de enfermedaddurante los primeros seis meses
b) Hubo necesidad de Hospitalización
c) A que edad gateo
d) A que edad balbuceo
e) A que edad hablo
f) A que edad camino
g) A que edad controloesfínteres

6. Escolar
a) Edad de inicio escolar
b) Cual fue el grado de aprovechamiento que mostró desde preescolar, primaria, secundaria, etc.
c) Problemas que presento en cuestiónde aprendizaje desde su inicio hasta la actualidad
d) Materias con las que tenia problemas
e) Como eran sus relaciones interpersonales desde preescolar hasta lo actual
f) Nivel escolarmáximo actual

7. Laboral
a) Edad de inicio de la vida laboral
b) Cuales fueron los motivos
c) Razón por la que escogió ese trabajo
d) Trabajo actual
e) Se siente satisfecho ensu trabajo actual
f) Como son sus relaciones interpersonales
g) Metas laborales a seis meses

8. Social
a) Quienes considera sus amigos
b) Nombre por lo menos tres
c)Relaciones con cada uno de ellos
d) Actividades que realiza
e) Hasta hoy como se siente con su vida social
f) Hay cambios últimamente en su vida social

9. Sexualidad
a) Tiene pareja...