Formato De Entrevista Inicial

Fecha: _____________







Entrevista psicológica

Datos del niño

Nombre:________________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________________

Sexo: ____ Escolaridad: _____________ Escuela:__________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________

Edad: ___________

Antecedentesfamiliares

Nombre del padre o tutor: __________________________________________________________

Edad: ________________ Estado civil de los padres:__________________________Escolaridad:______________________________________________________________________

Estado general de salud: ____________________________________________________________Ocupación: ______________________________________________________________________

Lugar de trabajo: ______________________ Horario de trabajo: _________________________Numero telefónico de ambos padres:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la madre o tutor: _______________________________________________________

Escolaridad:_____________________________________________________________________

Edad: ________________

Estado general de salud: ____________________________________________________________

Ocupación:______________________________________________________________________

Lugar de trabajo: _____________________________ Horario de trabajo: __________________



Estado actual (motivo de consulta):...