Formato de entrevista

1 DATOS GENERALES

NOMBRE:_______________________________________ FECHA:___/___/___
EDAD: ____años_____meses. SEXO: F M
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ___/___/________________________
ESCOLARIDAD: _______________________
OCUPACION: _________________________
DOMICILIO: Calle___________________________________ No. exterior_____________ No. interior_____________Fraccionamiento o colonia. __________________________________________________________
TELEFONOS
_______________ _________________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: CASADO SOLTERO DIVORCIADO VIUDO UNION LIBRE
PASATIEMPO: ____________________________________________
REMISIÓN:______________________________________________
MOTIVO MANIFIESTO DE CONSULTA: _______________________________ ____________________________________________________________

____


2 ENTORNO FAMILIAR* ¿CON CUANTAS PERSONAS VIVE?____________________
NOMBRE | EDAD | PARENTESCO | OCUPACIÓN |
| | | |
| | | |
| | | |
| || |
| | | |

* FAMILIOGRAMA
| NOMBRE | RELACIÓN | POSICIÓN |
PADRES | | | |
HERMANOS | | | |
CONYUGE | | | |
HIJOS | | | |
OTROS | | | |

3 ENTORNO SOCIALNIVEL EDUCATIVO
GRADO: _________________ LUGAR: ___________________________
DATOS LABORALES
LUGAR O EMPRESA: __________________________________________
CARGO:____________________________________________________
TIEMPO LABORADO:__________________________________________
LABORES DESEMPEÑADAS: _______________________________________________________________________________________________

RELACIONES SOCIALES
AMISTADES INTERFAMILARES: ________________________________
___________________________________________________________
AMISTADES INTERPERSONALES:...