Formato De Historia Clínica De Nefrologia

EXPEDIENTE CLINICO DE NEFROLOGÍA
HISTORIA CLINICA
EXP. NUMERO: FECHA:
TELEFONO CASA: CELULAR:

I INTERROGATORIO
1.- FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha denacimiento:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Lugar de nacimiento:
Dirección:
Fecha de inicio de HD:
Familiar responsable:
Teléfono Familiar Responsable:

2.-ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Nefrológicos: SI NO, Litiasis: SI NO, Cáncer renal: SI NO,
Cáncer cervicouterino SI NO, Riñones Poliquisticos: SI NO,
Diabetes Mellitus: SI NO,Hipertensión: SI NO, Lupus: SI NO
Artritis Reumatoide: SI NO, Gota (hiperuricemia) SI NO
HEPATITIS: SI NO, Tuberculosis: SI NO HIV: SI NO
Otros

3.- ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS
Quirúrgicos:
Transfusiones: SI NO, causa fecha
Alergias:Antecedentes gineco obstétricos:
Menarca , Gesta: Para: ,
Abortos: , Cesáreas: ,pre eclampsia , Menopausia: ,
Hormonales: Papanicolau: mastografía:

4.-ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Habitación: renta SI NO, propia SI NO, número de ocupantes , número de cuartos
Servicios: Luz SI NO, agua SI NO, teléfono SI NO, drenaje SINO, fosa séptica SI NO, pavimento SI NO
Alimentación:
Tabaquismo: SI NO, No. de cigarros al día , edad de inicio , edad de termino
Alcoholismo SI NO, edad de inicio, edad de termino
Drogas: SI NO ¿Cuál?
Ocupación:
VSA: inicio , parejas
Fauna en su casa SI NO, ¿Cuál?
5.- PADECIMIENTO ACTUAL

6.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASCardiovascular:
Respiratorio:
Digestivo:
Endócrino:

7.- ANTECEDENTES NEFROLÓGICOS
Peso al nacimiento: semanas de gestación: edad del control de esfínter urinario
Enuresis ,...