Formato de Historia Clínica Nutricional

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha:____________________ Expediente:_________________Nombre______________________________________________ Sexo: F M Edad: _______

Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____ Estado civil: S D C UL VOcupación: ________________ Teléfono: _______________ Celular: _______________________


Motivo de laconsulta_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD (AHF)
Patologías PersonalesFamiliares


Diabetes Mellitus
Obesidad
Cardiopatías
Dislipidemias
Cáncer
Hipertensión
Tuberculosis
Enf. tiroideas
Alergias
Otras

PROBLEMAS ACTUALES (APP)Diarrea: ___ Estreñimiento: ___Gastritis: ___ Pirosis:____ Úlcera: ___ Colitis:__ Náusea:___ Vómito:___ Dentadura: ___ Otros ____________OBSERVACIONES: _________________________________________Padece o ha padecido alguna enfermedad importante o le han practicado alguna cirugía? _____________________________________________________________________________________
Toma algún medicamento _____Cuál (es) y en qué dosis __________________________________________
Desde cuándo _________________
SIGNOS (Aspecto General: cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).______________________________________________________________________________________ ¿Había llevado tratamiento nutriológico antes, con quién y cómo se sintió?______________________________________________________________________________________

INDICADORES BIOQUÍMICOS

Se solicitaron análisis: Si ____ No___ ¿Cuáles? _________

Glucosa: Creatinina:
Triglicéridos: Àc. Úrico:
Colesterol: HDL: LDL...