FORMATO DE HISTORIA CLINICA_GORDON



Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores
“ Z A R A G O Z A “

Carrera de Enfermería



HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
BASADA EN LA TEORIA DEL AUTOCUIDADO DE D. OREM

FECHA DE EVALUACION:
A) FICHA DE IDENTIFICACION: (Factores Condicionantes Básicos)
1.- Nombre:____________________________________________
Apellido paterno maternonombre (s)

2.- Domicilio:_________________________

3.- No. Tel.____________________________

4.- Edad:
5.- Fecha de nacimiento: años:____ mes:___ día_____
5.1 Lugar de nacimiento._______________________________
5.2 Tiempo de radicar aquí. _____________________________
6.- Sexo. ___________
1.Femenino.
2.Masculino
7.- Estado Civil: _____
1. Soltero.
2. Casado.
3.Viudo.
4. Divorciado.
5. Unión libre.
6. Separado.
7.- Escolaridad:____
1. Analfabeta.
2. Sabe leer y escribir.
3. Primaria incompleta.
4. Primaria completa.
5. Secundaria o vocacional. Incompleta
6. Secundaria o vocacional. Completa
7. Técnica
8. Bachillerato o preparatoria.
9. Licenciatura.
10. Otros

9.- Ocupación actual:____
1. Hogar.
2. Oficio
3. Empleadofederal.
4. Artes.
5. Otros.
10.- Ocupación actual:____
1. Hogar.
2. Oficio
3. Empleado federal.
4. Artes.
5. Otros.
11.- Con quién vive: _____
1. Solo.
2. Familia.
3. Vecinos
4. Amigos.



12.- Dependientes Económicos:
1. Esposa (o).
2. Hijos.
3. Nietos.
4. Otros.
13.- Ingreso Económico_____
1. 1 Salario mínimo.
2. 2 Salarios mínimos.
3. 3 Salarios mínimos.
4. más de 4salarios mínimos.
14.- Fuente de Ingreso Económico._____
1. Familia.
2. Hijos. (as)
3. Pensión o Jubilación.
4. Otros.
15.- Servicio Médico:____
1. IMSS.
2. ISSSTE.
3. S.S.
4. Particular.
5. Otros.
16.- Religión ________
1. Católica.
2. Evangelista.
3. Cristiana.
4. Testigo de Jehová.
5. Otros.
17.- Procedencia:_____
1. D.F.
2. Estado de México.
3. Otros.
18.-Interrogatorio:______

1. Directo.

2. Indirecto.

B) ANTECEDENTES:

1.- HEREDOFAMILIARES: (Marque con una X y especifique quien padece la alteración)

( ) Cardiopatías. ( ) Diabetes.
( ) Neoplasias. ( ) HAS.
( ) Obesidad. ( ) Neuropatías.
( ) Alcoholismo. ( ) Hematológicas.
( ) Enf. Reumáticas. ( ) Alt. Psiquiátricas.
( ) Neuropatías. ( )Endocrinológicos.
( ) Otros.
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2.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: (Marque con una X y especifique desde cuando padece la alteración y quién lo diagnóstico).
( ) Cardiopatías. ( ) Diabetes.
( )HAS. ( ) Gástricas.
( ) IAM. ( ) Tuberculosis Pulmonar.
( ) Neoplasias. ( ) Obesidad.
( ) Neuropatías. ( ) Caídas.
( ) Alcoholismo. ( ) Hematológicas.
( ) Enf. Reumáticas. ( ) Alt. Psiquiátricas.
( ) Neuropatías. ( ) Alt. Uterinas.
( ) Crisis convulsivas. ( ) Trastornos tiroideos.
( ) Incontinencia. ( ) Trastornos prostáticos.( ) Alt. Respiratorias ( ) Accidente Vascular Cerebral.
( ) Herpes genital ( ) Sífilis
( ) Cistocele ( ) Gonorrea
( ) Cáncer de próstata ( ) Cáncer cervico - úterino

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________
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Alergias:
( ) Fármacos. ( ) Alimentos.
( ) Ropa. ( ) Animales.
( ) Estacional. ( ) Otros.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Vivienda:______
1.- Propia. ( ) 2.- Rentada. 3.- Prestada. ( )

Construcción del
Techo: ( ) Paredes ( ) Piso ( )
1. Lámina. 1. Tabique. 1....