formato de historia clinica nutricional






Fecha:


Nombre:

Edad:
00.00
Peso:
00.00
Talla:
00.00
Edo. Civil:

Ocupación:


Sexo:
M:

F:

Antecedentes Heredo Familiares (AHF):

AntecedentesPersonales
No Patológicos (APNP) :

Diabetes
Parentesco:

Alcoholismo
SI

NO


Cáncer
Parentesco:

Tabaquismo
SI

NO


Hipertensión
Parentesco:

Embarazo
SINO


Enf. Cardiovasculares
Parentesco:

Drogas
SI

NO


Alergias
Parentesco:

Act. Física
SI

NO


Otras
Parentesco:

Otras:
Antecedentes PatológicosPersonales (APP):

Diabetes
SI

NO



Hipertensión
SI

NO



Cardiopatías
SI

NO



Enf. Vías Respiratorias
SI

NO



Inf. de Tans. Sexual
SI

NOEspecifique:

Alergias
SI

NO



Otras:













Temperatura _____________ Pulso______________ T.A. __________/____________ mmHg.
__ Aumento o disminución depeso
__ Modificaciones del apetito


ASPECTOS GINECOLÓGICOS

No de gestaciones______ Partos _______ Abortos _________ Cesáreas _________
Embarazo Actual Si___ No___Menarca:______________ Vida Sexual :_______________________
Ritmo Menstrual (f/d/c):________________Anticonceptivos orales: Si____ No_____ Cual:_____________ Dosis:______________ Climaterio:SI___ N o___ Fecha: _________Terapia de Remplazo hormonal: Si___ No____



PADECIMIENTO ACTUAL

Principales Síntomas________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evolución de la Enfermedad o padecimiento:...