Formato de Historia Clinica Pediatrica

FORMATO PARA UNA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA. (Escrita)



FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre. Completo (apellido materno, materno, nombres.)
Sexo.
Edad. (En pediatría años, meses o días).
Ocupación. Especificar actividad, en caso de jubilados, que oficio tenia. (Raro en pediatría)
Estado civil.____________
Escolaridad. Último grado alcanzado
Lugar de nacimiento.
Dirección.Calle, Nº, col, ciudad, país, C. P.
Teléfono.
Nacionalidad.
Religión.

Datos del hospital.
Servicio.
Cama.
Nº de expediente.
Nº de hospitalización.
Fecha de ingreso, hora.
Persona responsable. Nombre, parentesco, domicilio.
Tipo de interrogatorio. (La mayoría es indirecta es decir describir a quien se interroga y valorar la capacidad de entender y proporcionar la información cuando esel propio paciente el que describe el PA, no soslayar el interrogatorio al paciente pediátrico cuando es capaz de expresarse y mantener comunicación durante la entrevista.)

Fecha de elaboración de la HC.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Describir por línea paterna y materna
Abuelos, padres, hermanos, tíos, sobrinos. (De cada uno) edad, estado de salud aparente, enfermedades que padece opadeció, en caso de muerte que enfermedad padecía y causa de la muerte y edad de la misma.
Situación económica: Estable, ingresos siempre cubren las necesidades básicas del hogar.
Situación social: Consanguineo**
Tipo de familia: Nuclear.
Apgar familiar: 9.

(Debe negar por lo menos tres enfermedades que no tiene la familia) Niega antecedentes de endrocrinopatías, cardiovasculares,neoplásicos etc.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

HABITACIÓN.- ¿propia?, localización (centro o periferia de la Ciudad; No dirección), tipo de construcción, Nº de cuartos, Nº de personas que duermen por cuarto, (dimensión de cuartos y ventanas y si las usa o no) como es la casa en cuestión al clima, ventilación; mascotas dentro del hogar, así como fauna nociva y plantas; servicioscon los que cuenta (agua potable, luz eléctrica, drenaje etc.), forma de eliminar de la basura.
ALIMENTACIÓN.- describir el desayuno, comida, cena, así como las colaciones.
¿Cada cuando come carne, verduras, frutas, huevo, leche, cereales y leguminosas. (reportar por día y por semana; ejem verduras 1X7)
(En caso de lactancia o formulas especificar, No. de onzas por toma, numero de vecesde día y por semana incluyendo las tomas de noche.)
También ml de líquidos ingeridos por día.
Sal: Uso moderado, sólo en la preparación de la comida, se agrega una vez servido el plato
¿Como se ha modificado la alimentación con esta enfermedad?

HIGIENE PERSONAL.- ¿cada cuando se baña?tipo de baño, aseo de manos, aseo dental, cual pasta dental, hilo dental.
Tratamiento al agua parabeber, aseo de verduras etc.

TOXICÓMANAS.- alcoholismo, tabaquismo, otras drogas (desde cuando, cantidad, causa, marca, dependencia, repercusiones personales y a la familia) (no olvidar el tabaquismo pasivo en los niños) el uso de chupón, frazada, chupar dedo, comer uñas etc.

RECREACIÓN: como usa su tiempo libre, ¿hace deporte?, ¿cada cuando?, tipo de deporte, etc.

ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS.
Enfermedades de la infancia (malformaciones congénitas, enfermedades infecciosas; E. crónico – degenerativas. (Edad, complicaciones o secuelas, de cada una)

Tamiz metabólico:resultados, (O negativo).
Visión y audición:
Dental: Dentición decidua con 20 piezas.
Niegan maltrato y hostigamiento por personas que lo cuidan.
Niegan violencia doméstica.

Enfermedades quepadeció. Edad y posibles secuelas.

Enfermedades que padece (tratamiento que recibe, desde cuando, nombrar medicamentos, dosis intervalos, fecha del último tratamiento, secuelas.)
Hospitalizaciones. Edad y causa.

Accidentes; intoxicaciones; intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio. (Edad y secuelas)

Esquema de vacunación, grupo sanguíneo, alergias a medicamentos o alimentos....