Formato de Historia Clinica sin llenar 1 1


HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA: …………………………………………………………………………………………… …………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………...….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANAMNESIS:…………………………………………………………………………………………………………………….
FILIACIÓN
Nombre: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Edad: ………………………………………………………………………………….……………………………………….
Sexo:………………………………………………………………………………….……………………………………….
Raza: ………………………………………………………………………………….……………………………………….
Ocupación: …………………………………………………………………………….………………………………………
Estado Civil:…………………………………………………………………………..……………………………………….
Grado de Instrucción: ………………………………………………………………………………………………………….
Religión: ………………………………………………………………………………………………………………………
Idioma: ………………………………………………………………………………………………………………………...
Fecha de Nacimiento:…………………………………………………………………………………………………………
Lugar de Nacimiento: ………………………………………………………………..……………………………………….
Lugar de Procedencia: ………………………………………………………………...………………………………………
Tiempo en el lugar de residencia: …………………………………………………….……………………………………….
Domicilio:…………………………………………………………………………….……………………………………….
Persona Responsable: …………………………………………………………………………………………………………
Fecha de Ingreso: ……………………………………………………………………..……………………………………….
Modo de Ingreso: ……………………………………………………………………..……………………………………….
Fecha de Historia Clínica:…………………………………………………………………………………………………….

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: ……………………………………………………………………………………………………….
Forma de inicio: ……………………………………………………………………………………………………………….
Curso de la enfermedad: ………………………………………………………………………………………………………
Síntomas principales:………………………………………………………………………………………………………….
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Relato:…………………………………………………………………………………………………………………………
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