Formato De Historia Clinica Word

HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y Apellido:
Edad : ……………….Sexo : ……………….Fecha de Nac : ……/……./……. H.C. Nº :
Nacionalidad :…………….………E. Civil :……………….. Doc. Identidad (tipo y Nº):Escolaridad:…………………….. S. Militar:............................... Ocupación:
Domicilio :………………………………Tel :……………………… Obra Social : SI - NO
F. Ingr: ……../……../……...... Hora:............................ F. Egr:……../……../……….

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO :


III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:












IV. ANTECEDENTES PERSONALES:HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Sed : …………………… Sueño : ……………………..Vida Sexual : .
Diuresis : ………………………………………………….Catarsis :
Apetito :………………………………………Dieta:
Peso Habitual : …………………………………………………Variaciones de peso:
HÁBITOS TÓXICOS:
Tabaco : …… ……….…………..Alcohol : ……………. Drogas :…………… Otros :
PATOLÓGICOS:
ENF. Infancia y Adolescencia: Sarampión:…..… Coqueluche:…..… Varicela :…..… Parotiditis:
Rubéola:…..… Escarlatina :.… F. Reumática:.… Otros :
A. CLÍNICOS:
a. A. Cardiov.:
b. A. Respirat.:
c. A. Digest.:
d. A. Genito-Urinarios :
e. A. Piel y Faneras:
f. Enf. Psiquiátricas :
g. Enf.Endócrinas y Metabólicas:
h. Enf. Inmuno-Hematológicas :
i. Enf. Sist. Nervioso :

A. QUIRÚRGICOS
A. TRAUMÁTICOS:
A. ALÉRGICOS:
A. GINECO-OBSTÉTRICOS: Menarca: ……………………..FUM: ……../……./…….Rítmo :
Emb. :….……..Cesáreas: ..…..….Abortos: ………... FUP: ……./……./……. FUA: ……./……./
Peso R.N. …………Lactancia : ………………Menopausia : ……………Métodos anticonceptivos :.......
A. SOCIOECONÓMICOS:
A. EPIDEMIOLÓGICOS: Chagas: ……………..TBC : ………………..Ornitosis :
Brucelosis: ..……………………..Hidatidosis: …………………Toxoplasmosis:
Hepatitis: ………………………….Tifoidea: …………………………..SIDA:
Enf. Venéreas:
A. TRANSFUSIONES:INTERNACIONES PREVIAS:
INMUNIZACIONES:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: ( Fechas )
MEDICACIÓN RECIENTE Y ACTUAL:


V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: ………………………… Madre: ………………………………Hijos :...