Formato de historia clinica

Universidad Privada Antenor Orrego.

Facultad de Medicina

Medicina Interna I

Título : HISTORIA CLINICA

Nombre del Alumno : Coronel Delgado, Maiki

Docente : Dr. Morgan Noriega, Alexis A.

Fecha de la entrega : 12/IV/10

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

Perú 2010 – I
HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS

Fecha y hora: 9:30h – miércoles 24/03/10Anamnesis: Indirecta.
Cama N°: 307 – UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

1. FILIACIÓN:
Nombre y apellidos: Felix Cruz Tacanga
Edad: 22 años.
Sexo: masculino.
Raza: Mestiza.
Estado civil: soltero
Religión: Católica.
Grado de instrucción: secundaria completa.
Ocupación: ayudante de pintor mecanico
Fecha y lugar de nacimiento: Collachuco-Caserío la Colpa10/07/87
Procedencia:. huamachuco
Domicilio: los Tulipanes Mz. Ñ Lt 2 Av. Via Judicial – La Esperanza.
Persona responsable:. valentina flores cruz (tía).
Fecha de ingreso al Hospital: 01/03/10.
Fecha de ingreso a UCI: 03/03/10.

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1- Datos biográficos:

Paciente varón de 22 años, nacido por parto eutócico a término sin complicaciones en la ciudad de colpa– Huamachuco el 10 de julio de 1987. Ultimo de 3 hermanos. Tuvo un desarrollo psicomotor normal empezando a caminar a la edad de un año. Sus padres son: Julia Tacanga flores y Salvador Cruz Ramos Álvarez, su niñez la vivió a lado de su familia que constaba de ambos padres y 2 hermanos, manteniendo buenas relaciones interpersonales. Desde muy niño se dedico a ayudar a su familia en las cosas delhogar. Estudio primaria completa en Huamachuco en colegio nacional nº2350, manteniendo buenas relaciones interpersonales con sus compañeros y maestros.
Su secundaria termino en Trujillo el año pasado estudiando en colegio nocturno ya que durante el día se dedicaba a trabajar en un taller de mecánica automotriz para aportar con el sustento de su hogar. Desde hace 2 años vive con su prima valentinaFlores Cruz y sus 3 sobrinos con los que actualmente vive en su casa.

2.2- Modo de vida actual:
Hogar y Familia: Actualmente vive con su prima, pareja y tres sobrinas con quienes refiere mantener buenas relaciones interpersonales.

Condiciones de la Vivienda: La vivienda donde habita es de propiedad de la prima construida con material rústico; adobe y techada con esteras, barro, con doshabitaciones. Cuenta con los servicios básicos de luz más no de desagüe y agua. No cría animales. Cocina a gas.

Situación Económica: Su nivel socioeconómico es bajo ya que no conoce la cantidad que gana, colabora con los gastos de alimentación.

Ocupación: Ayudante de Pintor en Mecánica.

Recreación: Observa diferentes programas televisivos.

Hábitos Alimenticios: Desayuno (5:30a.m.), 1 taza de quaker o avena, 2 panes con
Mantequilla.


* Almuerzo (12:30 p.m.) en la calle, 1 porción de arroz, 200gr. de pollo, pescado y en ocasiones sopa de verduras, 1 vaso con refresco artificial, desconociéndose su preparado
* Cena (8:00 pm) un plato de arroz mas menestra y ensalada.
→ Calorías del paciente al día: 1455kcal
* Proteínas: 517,9(36%)
* Carbohidratos: 495.6 (34%)
* Grasas: 441.5 (30%)

Hábitos Nocivos: No
Dia Rutinario: Se levanta 5:30 a 6:00 a.m., realiza su aseo personal, desayuna a la hora indicada, se va al trabajo, trabaja hasta las 8.00 p.m, regresando a su casa a esa hora, duerme a las 9:00 p.m.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
* Fractura de craneo
* Sangrado profuso
* Perdida de conciencia4. ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 15 min. FI: brusco. C: agudo.

Paciente que hace 15 minutos presenta accidente cuando se encontraba debajo de automóvil el cual estaba elevado funcionalmente por una gata hidraúlica que falla y origina caída del vehículo sobre cabeza del paciente ocasiónándole traumatismo encefalocraneano (TEC) en región parieto-occipital izquierda acompañado de...