Formato de historia clinica

HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____Sesión clínica:
Batería psicológica aplicada:

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:________________________________________… Edad: _________
Sexo: ____________
Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____
Estado civil___________________
Nacionalidad: ________________ Religión: _________________Escolaridad: __________________
Ocupación Actual: ______________________________________
Teléfono: ___________________
Domicilio:____________________________.

(Nombre de una persona a la quepueda llamar en caso de ser necesario)
Nombre: ________________________________________.
Teléfono: ________________
Domicilio:____________________________…
Alguien le sugirió que buscara ayudapsicológica (que cree que hace un psicologo):

AREA FAMILIAR:

*Nombre de la madre: ______________________________________Vive: Si – No Edad: ____Escolaridad_________________Ocupación:___________________________________
*Nombre del padre: ________________________________________.Vive: Si - No Edad: ____
Escolaridad:_______________Ocupación:____________________________________

*Referencia dehermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor):
Nombre:
Edad:
Sexo:
Escolarida:
Ocupación:
Civil:

*Información sobre otros familiares que habiten en su casa:

*Han existidocambios en su familia por:
Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separación.

*Antecedentes familiares no patológicos:
*Antecedentes familiares patológicos:
*Relaciones familiares:*Padecimientos, adicciones, enfermedades, herencias con problemas significativos.

AREA PERSONAL

*Descripción Física:

*Antecedentes personales no patológicos:
*Antecedentes personales patológicos:...