Formato De Historia Clinica

Ficha de ID

Apellidos y Nombres:
Fecha de Nacimiento
Edad:
Raza:
Sexo:
Religión:
Estado Civil:
Nº de Hijos:
Ocupación:
Lugar de Nacimiento:
Lugar y tiempo de Residencia actual:
Domicilio:
*Telèfono:
Fecha de la atención e/ingreso:
Institución:
cama:
Tipo de interrogatorio:
Entrevistador:


AHF

APNP

Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajesrecientes.

Escolaridad, ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religión.

Habitación: tipo, material, zona localización (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, iluminación artificial o natural y ventilación numero de ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, baño (letrina, fosa séptica o pozo negro), distancia de este ultimo de la casa, recolección debasura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas.


higiene, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental.

Alimentación: ingestión diaria habitual de alimentos (numero de comidas al dia, raciones diarias) y complementos o restricciones dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día). Comida chatarra).

Actividadesrecreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco para ciclismo, bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados con riesgos específicos); practicas alternativas de atención a la salud y dinámica familiar.


Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada.

Aspectos Psicosociales: Delinean la personalidad e interesesdel paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades. Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situación financiera, y jubilación.

APP

Estado general de salud:
Enfermedades previas:
Lesiones ( Traumatismos ):
Hospitalizaciones:
Alergias:
Vacunas:
Toxicomanías: Cual:Consumo Diario: Inicio:
Hábitos Del sueño:
Medicamentos:
Uso de medicinas alternativas:

Antecedentes Gineco-obstetricos

Menarca:
Pubarca:
Telarca:
Inicio de Vida Sexual:
Numero de parejas sexuales:
Método anticonceptivo:
Enfermedades venéreas:
Embarazos:
Partos:
Cesarías:
Abortos:
Ciclos Menstruales (Duración): Regular o Irregular:
Cuantas toallas sanitarias utiliza:
Dolormenstrual (dismenorrea):
Fecha de ultima regla:

Padecimiento Actual:

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
General

• Estado general de salud
• Fiebre
• Escalofríos
• Peso
• Cambios en el peso (aumento o reducción)
• Debilidad
• Fatiga
• Sudoracion
• Intolerancia al calor o al frio
• Historia de anemia
• Tendencia a hemorragias
• Alergias y hemotransfuciones
•Exposicion a radiacion


Piel

• Erupciones
• Prurito
• Urticaria
• Aparicion de hematomas fácilmente
• Antecedentes de eccema
• Sequedad
• Cambios en el color de la piel
• Cambios en la textura del cabello
• Cambios en la textura de las uñas
• Cambios en la apariencia de las uñas
• Historia de trastornos de la piel
• masas
• El uso de tintes para el cabello


Cabeza

•"Vértigo"
• Dolores de cabeza
• Dolor
• Desmayo
• Historia de la lesión en la cabeza
• Golpes


Ojos

• Uso de lentes
• Estado de la visión actual
• Cambios en la vision
• diplopia
• lagrimeo
• Dolor
• Examenes de la vista recientes
• Fotofobia
• Sensaciones inusuales
• Ojo rojo
• Infecciones
• Antecedente de glaucoma
• Cataratas
• Heridas


Oidos

• Discapacidadauditiva
• El uso de aparatos auditivos
• Flujo
• "Vértigo"
• Dolor
• Acufenos
• Infecciones

Nariz

• Epistaxis
• Infecciones
• Rinorrea
• Frecuencia de resfriados
• Obstruccion nasal
• Historia de lesiones
• Infeccion en senos paranasales


Boca y Garganta

• Condicion de los dientes
• Consultas con dentistas
• Condición de las encias
• Sangrado de encias
•...