Formato De Historia Clinica

Formato historia clinica
1. Ficha de Identificación
Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza ________________ gripoétnico_______________________________
Nacionalidad _________________________ Edo. Civil _____________________ Ocupación ___________________________
Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________Domicilio ____________________________
_____________________________________________Persona responsable _______________________________________
Fecha de ingreso______________________
2.Antecedentes heredo familiares
Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas.*Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos,conyuges, hermanos. |
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b) Personales Patológicos Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad.Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos , Transfusiones. |
c) Personales No patológicos
Hábitos personales. baño___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) ___________________________________
Tabaquismo (cig/día/años)_________________________________, Alcoholismo (beb/frec)
______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________ _________
Alimentación (f/ tipo) ________________________________________________________
Deportes (act. Física/f) _________________ Escolaridad __________________
Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias
_________________________ Trabajo/Desc...