FORMATO DE HISTORIA CLINICA






I. PORTADA CON LOGOTIPO OFICIAL DE UVM:

CASO
ASIGNATURA
PROFESOR:

ESTUDIANTE:
N° DE CUENTA:
GRUPO:
SEMESTRE
FECHA:

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES Y DEFINICIÓN:

Después de la recolección de información en la entrevista(s) inicial(es), es necesario organizar esta en un formato llamado Historia Clínica. En el campo médico la Historia Clínica es considerada como eldocumento por excelencia para seguir la evolución del padecimiento de un enfermo.

Para Alexander (1978) una Historia Clínica se puede definir como un armazón en el cual se pueden ordenar, estructurar y formular el conjunto de datos pertinentes y significativamente recopilados a través de la o las entrevistas llevadas a cabo con los pacientes, con el objetivo primordial de poder elaborar, lo máspreciso posible, un diagnóstico definido, ya que éste reviste una importancia decisiva para el médico o terapeuta en virtud de que se puede considerar como una guía que permitirá una mayor comprensión tanto diagnóstica como dinámica, y con ello la determinación del tipo de tratamiento o recomendaciones más adecuados para los pacientes.

También la entrevista, la histórica clínica tiene susantecedentes en los modelos médicos y de la psiquiatría. Velasco (1996) afirma que la Historia Clínica Psiquiátrica tiene una serie de aparatos básicos que dirigen al clínico hacia la obtención de un diagnóstico clínico de acuerdo con diferentes clasificaciones taxonómicas. Con este documento se ordena la información y se puede seguir un procedimiento para llegar al diagnóstico.

MODELOS DEHISTÓRICA CLÍNICA:
Díaz (1989) en su libro “Técnica de la entrevista psicodinámica” expone en forma resumida los esquemas desarrollados por Menninger (1952).

HISTORIA CLÍNICA
II. Ficha de Identificación.
Número de Expediente
Nombre (Pseudónimo solamente en ocasión de presentación del caso)
Sexo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado Civil
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia(actual)
Ocupación
Escolaridad
Religión
Nivel socioeconómico
Entrevistador
Lugar de la entrevista
Fecha de inicio de evaluación
Fuente de referencia
Fuente de información
Grado de confiabilidad
Periodo de evaluación
Sesiones esperadas
Sesiones Reales
Faltas del paciente
Cancelaciones
Metodología (menciona las técnicas y procedimientos usados en la evaluación).


III. Descripción delPaciente.
IV. Motivos de consulta o de evaluación

V. Antecedentes del Problema y/o Intentos previos de tratamiento y/o evaluación psicológicos (cuándo y porqué), resultados.
VI. Proceso de evaluación.
Registrar lo más representativo durante el proceso (asistencia, cancelaciones, actitudes con el evaluador, incidentes ocurridos, cambios registrados, colaboración, etc.)

VII. Datossignificativos del desarrollo personal (investigación de acuerdo a Isabel Portillo, en entrevista psicodinámica).

VIII. Examen mental y funciones del yo, (Bellak 1968, 1973, metas amplias para la evaluación de las funciones del Yo).

Incluye los aspectos adaptativos (fortaleza): la posibilidad de mantener conductas adaptativas, capacidad intelectual, resolucion de problemas, autoestima, etc. Y, encuanto a los aspectos débiles, como es su tolerancia a la frustración, control de impulsos, etc.

El examen mental incluye los datos observados durante el curso de la entrevista, sobre la conducta en general, actividad motora, habla, estado de ánimo, alerta, ideas, actitudes y respuestas del paciente. Lo que nos permite hacer una evaluación de su funcionamiento mental: de cómo el paciente serelaciona con el mundo externo y qué tan correctamente constata la realidad. Todo ello nos permite establecer el grado de desorganización, alteración, disfunción o conservación que presenta el estado mental del paciente. Bajo el encabezado de examen mental se incluye el estudio y evaluación de las siguientes funciones mentales:

Funciones sonsoperceptivas: Para Díaz (1989) la percepción está...