Formato De Historia Clinica

Historia Clínica Académica

I.- INTERROGATORIO: Directo: Si ( ) No ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente): _________________________________

FICHA DEIDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: _____________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Género: Masculino ( ) Femenino ( )Edad: ___________
Lugar y Fecha de nacimiento: ______________________________________________________________
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País
Domicilio:______________________________________________________________________________
Calle y número Colonia Delegación Política
________________________________________________________________________________________Municipio Entidad Federativa
________________________________________________________________________________________
Código Postal Teléfono
Estado Civil: Solter@: ( ) Casad@: ( ) Uniónlibre: ( ) Divorciado: ( ) Viud@: ( )
Escolaridad: _________________________________ Profesión u Ocupación: ______________________
Religión: ____________________________________ Nacionalidad:______________________________
Actualmente: Empleado ( ) Pensionado: ( ) Desempleado: ( ) Jubilado: ( )
Persona responsable del paciente:________________________________________________________________________________________
Nombre completo Dirección completa
________________________________________________________________________________________
Teléfono particular:_____________________ Teléfono donde labora: __________________________
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas y mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas, neoplásicas....