formato de historia clinica

Páginas: 3 (637 palabras) Publicado: 19 de junio de 2014
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
Nombre: C.O.F
Identificación: CC. 12620429
Fecha de nacimiento: 12/Octubre/1965
Edad: 48 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Unión libre
Religión: Cristianocatólico
Procedencia: Ciénaga, Magdalena
Residencia actual: Calle 28 N°18 – 40ª Barrio Obrero. Ciénaga, Magdalena
Profesión u ocupación: Oficios varios (Banano)
Escolaridad: Primaria
Dominancia: DiestroVía de ingreso: Consulta externa
Tipo:
01 = Accidente de trabajo
02= Accidente de tránsito
03= Accidente rábico
04= Accidente ofídico
05 = Otro tipo de accidente
06 = Evento catastrófico07 = Lesión por agresión
08 = Lesión auto infligida
09 = Sospecha de maltrato físico
10 = Sospecha de abuso sexual
11 = Sospecha de violencia sexual
12 = Sospecha de maltrato emocional13 = Enfermedad general
14 = Enfermedad profesional
15 = Otra

Finalidad:
01 = Atención del parto (puerperio)
02 = Atención del recién nacido
03 = Atención en planificación familiar
04 =Detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo del menor de diez años
05 = Detección de alteración del desarrollo joven
06 = Detección de alteraciones del embarazo
07 = Detección dealteraciones del adulto
08 = Detección de alteraciones de agudeza visual
09 = Detección de enfermedad profesional
10 = No aplica

MOTIVO DE CONSULTA: “Me partí el dedo”
ENFERMEDAD ACTUAL:Refiere el 1 de febrero del 2013 trauma directo en el dorso de la mano izquierda, en lugar y hora de trabajo. Acude a urgencias donde se le inmoviliza la mano derecha y se suministra tratamientofarmacológico para el dolor con Diclofenaco y Tramadol, con mejoría. Es intervenido quirúrgicamente el día 22 de Marzo del 2013, con evolución satisfactoria. Actualmente, presenta episodios de dolor esporádicos,leves, tratado con terapia física y Naproxeno 250mg cada 8 horas/ dolor. Se encuentra laborando actualmente sin reubicación.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales:
Piel y faneras:...
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