Formato de historia clinica

Páginas: 2 (421 palabras) Publicado: 19 de agosto de 2010
Historia Clínica

Nombre _____________________________________________

Edad__________________

Sexo___________________

Lugar y fecha denacimiento____________________________________________

Estado civil ___________________________________

Escolaridad_____________________________________

Domicilio_______________________________________Teléfono________________________________________

Ocupación_______________________________________

Religión_________________________________________

Nacionalidad______________________________________

Nº deexpediente___________________________________

Institución_________________________________________________

_________

Servicio___________________________________________

Cama______________________Feche de ingreso__________________________________________

Fecha de historia__________________________________________

Fuente de información___________________________________________Responsable del paciente_________________________________________
Consulta por

______________________________________________________

Presente enfermedad____________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

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