Formato De Historia Clinica

Datos de identificación |
Fecha y hora de elaboración: 18 de octubre del 2012 a las 4:00 pm |
Nombre: | Joana Isabella Ramos Carrillo |
Expediente: | | Edad: | 24 años | Sexo: | Femenino |
Domicilio: Samarkanda # 101 col. Tabasco |
Teléfono(s): | 3175060 | Email: | Isabella_ramos@hotmail.com |
Fecha de nacimiento: 21 de agosto de 1988 |
Lugar de nacimiento: | Monterrey, NuevoLeon |
Estado civil: | Casada | Ocupación: secretaria de oficina |
Tipo de sangre: o+ |
Fecha y hora de ingreso: 18 de octubre del 2012 a las 3:30 pm | | |
Consulta o sala: | Consulta externa | Cuarto / cama: | |
Tipo de interrogatorio: Directo | |
Elaboró(aron) la historia: Silvia Denisse Garza Martinez |
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Antecedentes heredo-familiares |
Abuelos paternos fallecidosen la edad adulta alrededor de los 40 años por complicaciones de la diabetes ambos.Su abuelo materno fallecio a los 35 años por un infarto al miocardio. Desconoce causa de fallecimiento de su abuela materna, solo relata que fallecio joven.Padre vivo con diabetes mellitus tipo II diagnosticado a los 50 años de edad bajo tratamiento farmacológico y actualmente controlado.Madre viva con transplante deriñon a los 35 años por un accidente automovilístico.Tiene 3 hermanos varones aparentemente sanosSu esposo es aparentemente sanoTiene 1 hijo de 3 meses sano |
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
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Empleo (s) y/u ocupación (es): | Secretaria de oficina |
Actividades diarias:SedentarismoMala alimentación Caminar poco pero con rapidez |
Ejercicio, deporte, pasatiempo,mascotas : nada de ejercicio pero tiene 2 gatitos |
Dieta: | Muy mala alimentación |
Peso actual: 54 kg | | | | Peso ideal: | 60 kg IMC: 19 |
Educación: | Preparatoria | Escolaridad: preparatoria |
Religión: | Cristiana | Estado financiero: | Estable |
Lugar de nacimiento, residencia y características de la misma: nacio en monterrey nuevo león, vive en una casa habitaciónconstruida de block y cemento, bien ventilada y con todos los servicios conectados a la red publica, cuenta con 3 habitaciones en su casa sin contar cocina y pasillos. |
Hábitos nocivos: | |
| * Tabaquismo: negado | |
| Alcoholismo: social desde los 17 años, todo tipo de alcohol pero solo fines de semana |
| * Estimulantes lícitos: negado * Drogas ilícitas: negado |
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|* Medicamentos no prescritos: negado * Tatuajes: negado * Exposición crónica a humo de leña: negado |
Preferencia sexual: | Heterosexual | Compañeros sexuales: 2 durante toda su vida |

Antecedentes Personales Patológicos |
Enfermedades propias de la infancia: | Cuenta con todas sus inmunizaciones de la infancia. Padecio sarampión y parotidis en edad escolar. así como infeccionesurinarias recurrentes. |
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Enfermedades crónicas con o sin tratamiento: | Anemia ferropenica, tratada con hierro y complejo b en pastillas. |
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Hospitalizaciones previas: | Fractura brazo derechoComplicaciones de cuadro gastrointestinalParto |
Antecedentes quirúrgicos: | Operación por fractura expuesta de brazo derecho, realizaron desbridamiento de la herida asi como, fijaron conuna placa. La paciente salio bien de su operación sin reportar complicaciones. |
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Antecedentes traumáticos: | Ninguno |
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Alergias: | PolvoHuevoCítricos |
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Intolerancias: | Ninguna |
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Medicamentos actuales: Ninguna |
Transfusiones: | Durante su cirugía |
Antecedentes Gineco-Obstétricos |
* Historia Ginecológica |
Menarquia: 12 años | Ritmo: 28 x 4| IVSA: 19 años | Menopausia: Negada |
Ritmo menstrual: eumenorreica |
Características del flujo: Abundante, sin coagulos, sin olor especifico |
Fecha de última menstruación: 10 septiembre del 2012 |
* Sangrado post-menopáusico * Sangrado intermenstrual * Sangrado post-coito | * Menstruación anormal * Leucorrea * Prurito | Cantidad de...