Formato de historia psiquiatrica

istoria Psiquiatrica
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.

1. IDENTIFICACION: Nombre, edad, sexo, raza, estado civil,
religion, escolaridad, ocupacion, lugar y fecha
de nacimiento.

2. FUENTE DE INFORMACION: Persona que brinda informacion.
Direccion de persona responsable.

3. MOTIVO DE CONSULTA: Breve exposición en las propiaspalabras del paciente del motivo de consulta o internamiento.

4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Antecedente cronológico y
desarrollo de los síntomas conductuales, que culminan en la
busqueda de ayuda del paciente.
Desarrollo de los síntomas desde el comienzo hasta el presente,
relación con circuntancias existenciales, conflictos, factores de
estrés, drogas, cambios respecto al desempeñoprevio.

5. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Enfermedad/psiquíatrica y genética de
madre, padre, hermanos, edad ocupación de los padres, si
fallecieron, fecha y causa.
-Relación actual del paciente con la familia.
-Importante vinculación afectiva de paciente con miembro de
familia
-Papel de la enfermedad en la familia.

ANTECEDENTES PERSONALES: ( PATOLOGICOS)Enfermedades emocionales previas, grado de incapacidad, tipo de
tratamiento y respuesta a este. Nombre del centro u hospital,
estadía. Así como enfermedades somaticas, neurológica: traumas
craneales convulciones.

7. ANTECEDENTES PERSONALES. ( NO PATOLOGICOS )
La historia personal pasada desde antes de la infancia hasta la
actualidad en grado y forma que pueda ser recordada.

1)HISTORIA PRENATAL: Embarazo deseado o no, el sexo. Condiciones
emocionales de la madre durante el embarazo.Duración delembarazo,
naturaleza del parto, defectos físicos del R.N. Reacción familiar.

2) NIÑEZ TEMPRANA: Hasta 3 años. -Habito alimenticio: leche maternao no. -Desarrollo precoz. -Desarrollo del lenguaje, motor. ªPatrones de sueño. -Dominio de esfinteres, edad, actitud de los
padres.-Sintomas de problemas de conducta: chupeteo del pulgar,
berrinches, tics, terror nocturno, temores, emociones encopresis,
onicofagia, masturbación. -Personalidad cuando niño: tímido
inquieto, hiperactivo retraido extrovertido, amistoso, sus patrones de juego, reacciones con hermanos y amigos, sueños o fantasias recurrentes.

3) NIÑEZ MEDIA: 3-11 AñOS. ETAPA ESCOLAR TEMPRANA.
-Edad de inicio dela escuela, adadtación facil o no. -Frecuencia
en repetir años. -Actitud ante maestros y compañeros,
comportamiento escolar. -Participacion en los juegos: lider o
seguidor. -Ayuda o interes de la familia en sus estudios. -
Ganancia con enfermedad. -Entre 8-11 años, identificacion de sexo.
-Desarrollo de conciencia de castigo.

4) ADOLESCENCIA: -Relaciones sociales, actitud ante hermanos ycompañeros de juego, tipo de actividades, popularidad social,
participacion en grupos pandillas. Figura idealizada.
-Historia escolar: progreso en la escuela, su adaptación, relacion
con profesores y compañeros, deportes, hobys, etc.
-Desarrollo conitivo y motor: Aprendizaje y otras actividades
intelectuales y motoras.
-Problemas particulares, emocionales o fisicos de la adolescencia:pesadillas, fobias, masturbacion, enuresis, delincuencia, drogas
alcohol, sentimientos de inferioridad, defectos físicos.
-Historia psicosexual: preparación o no para ello, menarquia,
poluciones nocturnas, curiosidad precoz, comienzo de la pubertad,
sentimiento hacia ella. Primeras experiencias amorosas y sexuales:
sentimiento hacia ellas, satifactorias o no. Las fiestas, citas,
masturbacion,sueños humedos, actitud hacia el sexo opuesto,
timido, agresivo, conducta sexual, practica sexual. Problemas
sexuales: Parafilias, promiscuidad.
-Antecedentes religiosos: estricto, posibles conflictos, practica
religiosa actual.

5. VIDA ADULTA.
-Historia ocupacional: elección de ocupacion, entrenamientos,
ambiciones, relaciones con la autoridad, con sus iguales y
subordinados. Numero de...