Formato De Inscripcion Premio Bienal

ANEXO 1 PERSONA NATURAL FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2012 DE LA FGAA CONVOCATORIA DE ARTES PLÁSTICAS PRIMER PREMIO BIENAL MICRO-OBJETO INTERACTIVO 2012 NOTA:Lea con detenimiento, diligencielo en su totalidad y fírmelo En caso contrario implicará su descalificación para participar en esta convocatoria. (Ver numeral 6.2 Sobre la Documentalción en lacartilla)
Información General: Fecha de inscripción : Día:_____ Mes:_____ Año:_____ Nombre de la propuesta que presenta:_________________________________________________ Información del Concursante: Nombres y apellidos de la persona natural ( concursante): _________________________________________________________________________________ _ Seudónimo ( si aplica):______________________________________________________________ Nacionalidad:______________________________________ Tipo de identificación: C.C:___ Pasaporte:___ Número:____________________________ de:_________________________ Fecha de Nacimiento: Día:____ Mes: ____ Año:_____ Sexo: F:____ M:____ Ciudad y país de nacimiento:_________________________________________________________

País de residencia:________________________ Ciudad deresidencia: _____________________ Dirección de residencia:_____________________________________________________________

Teléfono: Código del país (____) Código de la ciudad (_____) Número:______________________ Celular:______________________ correo electrónico:____________________________________ Página web, vínculo o blog: ___________________________________________________________ GrupoPoblacional al que pertecene:
ROM (Gitano) Mujeres Afros Raizal Comunidad Indígena LGTB Población en situación de discapacidad Población en situación de desplazamiento Población Campesina Reinsertado Extranjero Ninguno

Declaraciones expresas del Concursante
Por medio del presente documento hago las siguientes manifestaciones, declaraciones y autorizaciones expresas: Manifiesto que conozco y aceptotodos los requerimientos, especificaciones y obligaciones que se derivan del presente concurso al que me inscribo y declaro que no estoy inhabilitado para participar en el mismo.

Sobre los Derechos de autor
Manifiesto que, bajo mi responsabilidad, me obligo a dar cumplimiento a las normas de protección a los derechos de autor y derechos conexos en relación con todas y cada una de las obrasliterarias y artísticas, interpretaciones o ejecuciones artísticas y/o fonogramas, que formen parte de mi propuesta.

Autorizo a la Fundación Gilberto Alzate Avendaño, o a quien ésta designe, para la reproducción, comunicación y ejecución pública, por el medio que requiera el tipo de obra, con fines únicamente promocionales de divulgación, elaboración y mantenimiento de la memoria colectiva, conla suscripción de este documento, por un tiempo no superior a cuatro (4) años. Me comprometo a celebrar con la Fundación Gilberto Alzate Avendaño, las respectivas licencias de uso y/o cesión de derechos a que hubiere lugar, en virtud del premio que me sea otorgado en el evento que resulte seleccionado como ganador del concurso en el que participo. Manifiesto que conozco la normatividad relacionadacon el régimen de Derechos de Autor y en tal sentido, eximo y libero de toda responsabilidad a la Fundación Gilberto Alzate Avendaño, ante el suscrito, el titular de los derechos y terceros, por el incumplimiento de mis obligaciones ante la Dirección Nacional de Derechos de Autor o de las Sociedades que protejan los mismos. Manifiesto que en caso de resultar ganador y no ser el titular de losderechos de autor y/o conexos sobre las obras, interpretaciones, ejecuciones o fonogramas involucrados en las propuestas y productos objeto de esta convocatoria, me comprometo a tramitar ante el titular las respectivas licencias requeridas para su uso. Me comprometo en caso de resultar ganador, garantizar que con la elaboración, entrega, ejecución y uso de mi propuesta no se violan derechos de...