Formato De Investigacion De Accidentes

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE LABORAL
PROPOSICIÓN DE ACCIONES Y / O MEDIDAS CORRECTIVAS

EMPRESA

RUT

TELEFONO

ORGANISMO ADMINISTRADOR

ACCIDENTE O INCIDENTEFECHA Y HORA DE OCURRENCIA


I.-ANTECEDENTES LABORALES

Sección o Departamento
Jefe o Gerente del Área

II.-ANTECEDENTES PERSONALES DEL AFECTADO(A)

Nombre completo

R.u.t.

EdadFecha de nacimiento
Cargo
Estado Civil
Sistema Previsional
Sistema de Salud
Dirección particular
Antigüedad en el cargo
Antigüedad en la Empresa
Fecha de Contratación
Horario detrabajo (Turno)
Persona con control directo sobre la persona accidentada
Historial de Accidentes Anteriores del Personal Afectado o involucrado

III.-ANTECEDENTES DAÑOS A LA PROPIEDADEquipo, propiedad y/o material dañado

Costos estimados

Costos reales
Naturaleza del daño
Objeto, equipo, sustancia o acción que causo el daño
Persona con control directo sobre el equipo omaterial dañado

IV.-ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Fecha de ocurrencia
Hora ocurrencia
Hora en la cual se informo al Jefe
Hora de aviso a Prevención de Riesgos u Organismo Administrador
Horade ingreso a atención Medica
Lugar preciso del accidente
Labor que desempeñaba en el momento del accidente
Trabajo realizado por Empresa Contratista?

V.-DESCRIPCION Y CIRCUNSTANCIAS EN QUEOCURRIO EL ACCIDENTE (Descripción de los Hechos)

VI.-OTROS ANTECEDENTES

VII.-EVALUACION

Gravedad potencial de la lesión y/o perdida Alta
Mediana
Baja
Probabilidad de Ocurrencia AltaMediana
Baja
VIII.- DESCRIPCIÓN DE LA FORMA EN LA CUAL SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

IX.-DEFINIR (Relatar brevemente)

Condiciones inseguras
Acción insegura

X.- MEDIDAS PREVENTIVAS Y /OCORRECTIVAS PARA EVITAR LA REPETICIÓN, O ATENUAR LAS CONSECUENCIAS DE ESTE TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE

A.-
B.
C.
D.
E.
F.
I Inmediato E En ejecución P Pendiente...