formato de manifestación tributaria






FORMATO DE MANIFESTACIÓN DE CONDICIÓN TRIBUTARIA


Bogotá, ____ del mes de _____________ de 2014

Señores
EPS FAMISANAR LTDA
Ciudad

Yo __________________________________Identificado con documento de identidad _______ No.___________ de ___________, manifiesto bajo gravedad de juramento que con la información que poseo a la fecha de la firma de esta certificación:

1.SI___NO____ mis ingresos en el año gravable anterior (2013) provienen de la prestación de servicios de manera personal o del desarrollo de una actividad económica por cuenta y riesgo del empleador ocontratante, en una proporción igual o superior a un ochenta por ciento (80%) del total de mis ingresos percibidos en dicho año gravable (2013).
2. SI___NO____ mis ingresos en el año gravableinmediatamente anterior (2013) provienen de la prestación de servicios personales mediante el ejercicio de profesiones liberales o de la prestación de servicios técnicos que no requieran la utilización demateriales o insumas especializados, o de maquinaria o equipo especializado, en una proporción igual o superior a un ochenta por ciento (80%) del total de mis ingresos percibidos en dicho año gravable(2013).
3. SI___NO____ estoy obligado a presentar declaración de renta por el año gravable anterior (2013).
4. SI___NO____ mis ingresos totales en el año gravable anterior (2013) superaron cuatro milsetenta y tres (1.400) UVT ($ 37.577.000) en el año 2013.
5. SI___NO____ en el año gravable anterior (2013) desarrollé una de las actividades señaladas en el artículo 340 del Estatuto Tributario, yen caso afirmativo, SI___NO____ me generó más del veinte por ciento (20%) de sus ingresos brutos.
6. SI___NO____ durante el año gravable anterior (2013) presté servicios técnicos que requirieran demateriales o insumos especializados, o maquinaria o equipo especializado, cuyo costo represente más del veinticinco por ciento (25%) del total de los ingresos percibidos por concepto de tales...