Formato de nota de evolución

Juan José de 28 años de edad cursando su día 27 de estancia intrahospitalaria, con diagnostico de infección de tejidos blandos en remisión.

S: Paciente se refiere con dolor leve en extremidadesinferiores y dolor leve en hombro izquierdo. Evacuaciones presentes y canalizando gases, nauseas y vómitos ausentes. Enfermería lo reporta con signos vitales dentro de parámetros normales.

O:Paciente consciente, orientado, con adecuada coloración tegumentaria y buena hidratación. Normocéfalo, ojos con isocoria y normorreflexia, cuello cilíndrico, móvil no doloroso, sin adenopatías palpables,sin datos de ingurgitación yugular. Tórax simétrico, adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares bien ventilados con presencia de murmullo vesicular sin ruidos agregados; precordio rítmico, debuena intensidad, sin soplos ni ruidos agregados. Abdomen plano, cicatriz media suprainfraumbilical sin datos de infección, con pequeña lesión ulcerosa de 1x1cm en epigastrio, sin datos de infección,ruidos peristálticos presentes en todos los cuadrantes adecuados en intensidad y frecuencia, blando y no doloroso a la palpación superficial y profunda. Genitales adecuados a edad y sexo. Extremidadesnormotroficas, sin edema, pulsos presentes con sensibilidad superficial y profunda respetada, presenta 2 lesiones ulcerosas en extremidad pélvica derecha, una en tercio proximal de la pierna de 6x6cmgrado IV, con hueso con datos de necrosis capsular, sin secreción ni olor característico, la segunda en cara lateral de muslo de 9x5cm grado II, presenta una tercera lesión en extremidad pélvicaizquierda en cara interna de rodilla de 5x4cm grado II, las tres lesiones no muestran datos de infección con tejido de granulación avanzado, no se muestran friables y sin datos de necrosis de tejidosblandos, hombro izquierdo se encuentra asimétrico, sin datos de inflamación con dolor localizado que no irradia con EVA 3-4/10 al realizar abducción y extensión de la articulación, neurológicamente...