FORMATO DE PAGO

Autorización de Pagos por transferencia

Sucursal Radicadora

1

1

Señores:
Ailianz icquros S.A.

Póliza:

Otros:

Allianz Scq~irosde Vida S.A.

Póliza:

Otros:

Vínculos existentes entre el tomador, asegurado, afianzado y beneficiario
I n d t q ~ i clos vinculos existentes entre tomador, asequrado, afianzado y beneficiario
Familiar

Cornercial

Laboral

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Otro

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Cual

Apreciados Señores:No5 pcrniiti:no5 informar q ~ i e

a traves del sistema automarico de pagos (Tiansfeiencia), para 10 cual indicamos los

ciqii~r~~tr~datos

N o v b r e c o m p l e t o ó R a z ó n Social

C.C.ó N l T ( a d j u n t a r

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fotocopia)

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Teléfono

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o Fax d e c o n t a c t o

-Reclamaciones Presentadas e lndemnizaciones Recibidas

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Kcla:ionc Idsreclamacione~presentadas e indemnizaciones recibidas p o í co ~ c e o t ode w u r o s ,

specto d e cualquier asegurador, e n los dos últimos anos.

rnilloi;er de pesos ($10.000.000), si supera este valor la totalidad del pago se hará a través de

Nombrey filma

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Banco (le Occidente

023

1 Raiirolirx

8 dígitos
8 ó 11 dígitos
S, : 2 , ? d 6 i5digitos 9.10. 12, 14ó 16digitos

8dili.oCiNB Sudarnel.is

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9 dígitos

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9 o 12 digito5

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Procredit
Banco Pichincha
Coomeva
Falabella S.A.
(andiri~
S.A.

052
058
060

9 dígitos
12 dígitos

9 dígitos

11 ó 12 dígitos
Y ó 12 dígiros
9 ó 13 díg~tos

9 dígitos
12 digitos
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*Para Banco Agrario la red ACH no ttene Lipa estructura definida, por lo cual se recomienda no inclüir esas cuentas.
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>.A. Aliianz Seguros dr Vida S h . -2 se nace responsable por eventuales retrasos o demoras qiie se presenten en la reaiización de los pagoso transferenciasdebido a inexactitudesen la
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Autorización de Pagos por transferencia
Ciudad

Fecha

Sucursal RadicadoraSeñores:
Póliza:
Póliza:

Allianz Seguros S.A.
Allianz Seguros de Vida S.A.

Otros:
Otros:

Vínculos existentes entre el tomador, asegurado, afianzado y beneficiario
Indique los vínculos existentes entre tomador, asegurado, afianzado y beneficiario

Familiar
Comercial
Apreciados Señores:

Laboral

Otro

Cual

Nos permitimos informar que aceptamos el pago de todas nuestras cuentas a través del sistemaautomático de pagos (Transferencia), para lo cual indicamos los
siguientes datos:

Nombre completo ó Razón Social
C.C. ó NIT (adjuntar fotocopia)
Dirección de contacto
Teléfono o Fax de contacto

Correo electrónico

Reclamaciones Presentadas e Indemnizaciones Recibidas

Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas por concepto de seguros, respecto de cualquier asegurador, enlos dos últimos años.
Año

Ramo

Compañía

Valor

Reclam.

Indemniz.

Observaciones

El diligenciamiento del presente formato NO implica un compromiso de pago o aceptación de la obligación por parte de Allianz Seguros S.A./Allianz Seguros de Vida S.A. a favor del suscriptor.
“Yo ___________________________________________________identificado(a) con cédula de ciudadanía/de extranjería o Nit.No______________________, autorizo a Allianz Seguros
S.A. /Allianz Seguros de Vida S.A. a consignar la suma de dinero que dicha compañía me adeuda por concepto de ____________________,en la cuenta bancaria que se indica a continuación:
NOTA: NO SE ACEPTAN CUENTAS BANCARIAS COMPARTIDAS.
PARA PERSONAS JURÍDICAS ANEXAR FOTOCOPIA DE CERTIFICADO DE CÁMARA DE COMERCIO.

Código Entidad Financiera (segúnrelación)
Tipo de Cuenta (corriente o ahorros)

Número de Cuenta (validar según relación)

En caso excepcional de no contar con una cuenta bancaria podrá solicitar que el pago se realice a través del convenio existente con Bancolombia

Bancolombia:
Cheque

Efectivo

Nota: Para el pago en cheque recuerde que tiene cuarenta y cinco (45) días para reclamarlo.
Si usted es una persona natural recuerde que...