Formato de solicitud de pension

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES ECONOMICAS Y SOCIALES
COORDINACION DE PRESTACIONES ECONOMICAS
Forma IMSS (2)(42)
Delegación SOLICITUD DE PENSION
FOLIO No.

Subdelegación
U.M.F.

I. DATOS DEL ASEGURADO

________________________ ____________________________ M ( ) F ( ) ___________________ __________________
C.U.R.P. Número de SeguridadSocial Sexo Fecha de Nacimiento Fecha de Defunción
________________________ _______________________ _______________________ _________________ __________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Estado Civil AFORE (Nombre)

II. DATOS DEL SOLICITANTE

______________________________ ____________________________ ________________________ ___________________
ApellidoPaterno Apellido Materno Nombre(s) Teléfono
_________________________________ _________________________________ _____________ _________________
Domicilio: Calle y No. Colonia C.P. Ciudad o Entidad

III. BENEFICIARIOS LEGALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Fecha Nacimiento Parentesco Sexo CURP







IV Por considerarcubiertos los requisitos que consigna la Ley del Seguro Social, solicito pensión de:
Invalidez ( ) Retiro ( ) Orfandad ( )
Cesantía en Edad Avanzada ( ) Asignación Familiar ( ) Incapacidad Permanente ( )
Vejez ( ) Viudez ( ) Ascendientes ( )
Ayuda Asistencial ( )
a) En caso de tratarse de Incapacidad Permanente con valuación de hasta el 25% procederá comoforma de pago la Indemnización Global (I.G.); si la valuación es mayor al 50% corresponderá invariablemente el pago de una pensión, en caso de que el porcentaje de valuación sea mayor al 25% y hasta el 50% podrá optar entre Indemnización Global o Pensión y no procederá modificar la forma de pago una vez elegido. (art. 58 fracción III).
b) Si la valuación es mayor a 25% y hasta el 50% elijo comoforma de pago:
Indemnización Global ( ) Pensión ( )
Observaciones:
1. Bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas que incurren los que declaran falsamente, hago constar que el(los) beneficiario(s) de 16 a 25 años, no desempeña(n) trabajo sujeto al régimen del seguro social.
2. En caso de que proceda la pensión y el pago se realice a través del IMSS, para que cubra el pagodeberá proporcionar número de cuenta bancaria para depósito de pensión, o abrir una en la institución bancaria de su elección de las que el IMSS sugiera.
3. Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al sistema de atención telefónica a la ciudadanía (SACTEL) a los teléfonos 01(55)14542000 en el DF y área metropolitana, del interior de la República sincosto para el usuario al 018001120584; y desde Estados Unidos y Canadá 018004752393.
4. Cotizó para la Seguridad Social de España o Canadá. SI ( ) NO ( )
5. El Trámite se tendrá por iniciado hasta que sea recibido por los Servicios de Prestaciones Económicas en la Subdelegación.

V. DOCUMENTACION ANEXA
Acta de Defunción Aseg. ( ) Acta de Matrimonio ( ) Acta de adopción ( )Identificación oficial ( ) Acta de Divorcio ( ) Acta de reconocimiento ( )
Credencial de Aseg. o Pen. ( ) Acta de Nacimiento ( ) Testimonial Concubinato ( )
Documento con NSS ( ) Constancia de Estudios ( ) Testimonial Dependencia Económica ( )
Comprobante de domicilio ( ) Documento de AFORE ( ) C.U.R.P. ( )
Dictamen de Invalidez de beneficiario ( )Dictamen de Ayuda Asistencial ( ) Otro ( )

Elaboró

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Matrícula, Nombre y Firma

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Lugar, Fecha y Sello

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Nombre y Firma o huella digital del Solicitante

INSTRUCTIVO DE LLENADO
Objetivo: Registrar datos del interesado y controlar el trámite de la pensión solicitada: Incapacidad...